2003 年11 月6～9 日,华中科技大学同济医学院附属同济医院脑死亡协作组及器官移植研究所在武汉市江夏医院、武汉大学人民医院多名专家协助下,完成我国首次儿童标准脑死亡判定及判定后自愿、无偿器官捐献儿童肾移植2 例。2 例手术同时进行,均获成功。现报道如下。

一、脑死亡判定
　　患儿男,10 岁。2003 年11 月6 日因车祸致严重颅脑损伤急诊收入地方医院抢救。入院时患儿深昏迷,诊断为急性颅脑损伤Ⅲ 级、英国格拉斯哥昏迷评分标准( GCS) 3 分。头部CT 显示左枕顶骨大面积凹陷性、粉碎性骨折,脑肿胀,脑疝形成。急诊开颅手术施行麻醉前呼吸停止。急行气管插管后行开颅术。术中发现左枕顶骨凹陷性、粉碎性骨折,硬脑膜撕裂,左额颞叶脑挫伤,左枕顶叶脑挫裂伤合并硬膜下血肿。剪开硬脑膜后见脑组织肿胀明显膨出。快速止血、置引流管后关闭切口。回病房继续经气管插管、呼吸机维持人工呼吸、止血、脱水降颅内压、抗感染、能量支持等多方抢救,无复苏迹象。患儿持续深昏迷,双侧瞳孔散大到边(直径约6 mm) ,各项反射消失;体温36. 7 ℃,自主呼吸0 次/ min , 呼吸机维持下血氧饱和度(SaO2) 60 %～70 % ; 脉搏110 次/ min ; 升压药物维持血压40～60/ 20～40 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ;尿量100～150 ml/ h 。发病前12 h 无一氧化碳中毒、无服用镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛药物史。
　　11 月8 日会诊时,根据体检、主管医师介绍病情和核查病情记录,基本上认为患儿进入脑死亡状态已约48 h 。但因首诊医院无脑电图、脑血流图和脑干诱发电位检测设备,无法最后确立脑死亡判定。经协商转入华中科技大学同济医学院附属同济医院。
　　11 月8 日晚在呼吸机维持及心电监护下转入同济医院重症监护病房( ICU ) 。呼吸机氧流量(FiO2) 60 % 、潮气量(V T) 180 ml 、呼吸频率15 次/ min ;SaO2 92 %～ 98 % ; 血压88 ～ 107/ 55 ～ 70 mm Hg 。实验室检查示: 血电解质正常,血糖9. 94 mmol/ L , 丙氨酸氨基转移酶75 IU/L , 总蛋白62. 9 g/L , 白蛋白34. 7 g/L , 总胆红素21. 7 μmol/L , 1 min 胆红素6. 8μmol/L , 总胆固醇3. 25 mmol/L ; 钾3. 19 mmol/L , 钠188. 1 mmol/ L , 氯151. 5 mmol/ L , 钙2.23 mmol/L ; 肌酐61. 00～62. 50μmol/L ; 血气分析: p H 7. 607 , 二氧化碳分压(PCO2) 18. 4 mm Hg , 氧分压(PO2)171. 6 mm Hg 。
　　11 月8 日21 : 00 按“ 脑死亡判定标准( 成人) ”和“ 脑死亡判定技术规范”加阿托品试验进行脑死亡判定。
1. GCS 3 分。
2. 脑干反射测试:瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射等均消失。用长度超过人工气道的吸引管吸痰并刺激气管黏膜,未引起咳嗽反射和胸廓运动。
3. 脑电图:脑电图描计前将10μV 方形波输入各放大器,观察各放大器敏感性一致。然后连续30 min 记录显示脑电波平坦,无> 2 μV 的脑电活动, 显示两侧大脑半球无脑电活动。
4. 自主呼吸停止测试: 在上述检查基本明确后,最后实施自主呼吸停止测试。脱离呼吸机8min 后将输氧导管通过气管插管至隆突水平,输入100%O2 6 L/min , 密切观察腹部及胸部呼吸运动, 仍无自主呼吸。以上临床物理诊断脑干反射完全消失,辅助检查均显示患者已进入脑死亡状态,完全符合我国脑死亡判定标准。
5. 附加阿托品试验阴性:即:阿托品1.0 mg 静脉注射。注射前、后5 min 心电图记录心率变化±0次/min (105次/min ,105次/min) 。
6. 次日上午10 :00 , 即第1 次判断12 h 后由另一组专家独立进行第2 次包括脑电图在内的全套脑死亡测试。检查结果与第1 次完全一致。患儿父亲全权代表患儿母亲和患儿叔叔在脑死亡知情同意书上签字,同意终止医疗活动。
7. 由ICU 主管医师出具死亡证。

二、自愿器官捐献知情同意程序转入我院之前,患者家属通过144 电话查询台主动与我院器官移植研究所联系,提出如确诊为脑死亡,愿意无偿捐献出所有器官。在脑死亡两次判定成立以后,经与死者家属诚恳、慎重地讨论,再次获得肯定的答复。随即进入器官捐献程序。
1. 脑死亡者家属代表填写自愿无偿捐献器官申请书。
2. 脑死亡者家属被告之:目前仅有2 位儿童适合接受双侧肾脏捐献。尚无适合心脏、肝脏捐献的接受者,因此,仅接受双侧肾脏捐献。
3. 脑死亡者父亲本人,并全权代表脑死亡者母亲在肾脏捐献知情同意书上签字,脑死亡者的叔叔也在知情同意书上签字。并同意在双方方便的时候尽早到武汉市公证处补办公证。
　　以上程序基本参照2003 年7 月28～29 日在湖南长沙召开的卫生部器官移植管理立法专家论证会上提交给与会代表讨论的关于《人体器官移植管理条例(讨论稿) 》第二章,第十二条:有权代表死者做出捐献器官意愿表示的亲属包括:配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女和外孙子女。第四章,第十六条:尸体器官摘取,应符合以下条件; (一) 捐献者已经死亡(包括脑死亡) 。

三、供者维持
　　死亡证开出后到双侧肾脏切除之间,供者经多巴胺维持血压、保温、补充能量、维持液体及电解质平衡等处理, 体温36. 7℃, 血压88～107/ 55～70mmHg,心率105次/min,尿量100～150ml/h。

四、手术经过
　　经组织配型后,2个供肾分别移植给13岁和14岁2个患肾功能衰竭的男性患儿。手术经过顺利,现已手术后3月余,肾功能良好。

五、讨论
1. 儿童脑死亡诊断标准:2003 年,中华人民共和国卫生部脑死亡判定标准起草小组公布我国《脑死亡判定标准(成人) ( 征求意见稿) 》和《脑死亡判定技术规范(征求意见稿) 》。小儿,尤其是婴幼儿因其特殊的神经系统解剖和生理特点,脑死亡诊断标准与成人不尽相同,主要体现在留观时间上。根据我国国情,结合儿科特点, 1989 年在丹东经《全国儿科重症疾病急救学术研讨会》和《中华医学会第十届全国儿科学术会议》反复讨论,首次提出了我国《儿童脑死亡诊断标准试用草案》,推荐观察24～ 48 h 。婴儿,特别是新生儿、早产儿,对缺氧性脑损伤的耐受性强于成人,故不少人认为年龄愈小,预后愈难判断,留观时间也应延长,有人主张新生儿应留观72 h 。到目前为止,小儿脑死亡诊断尚无统一公认的诊断标准。美国儿童重症监护病房(PICU) 采用留观24 h。

2. 阿托品试验(心-脑分离试验):正常人心率受交感和迷走神经双重调节。交感神经兴奋加快心率;迷走神经兴奋减慢心率。抗毒蕈碱药物阿托品通过阻断迷走神经可使交感神经相对兴奋,从而加快心率。脑死亡者,起源于脑干的交感和迷走神经均呈现永久性瘫痪,加上心脏的自律性对抗毒蕈碱药物无反应,因此,给予阿托品不会加快心率。建议当“脑死亡判定标准(成人)”用于儿童时,补加该阿托品试验。此外,阿托品试验亦可在没有条件做脑电图、脑血流图、诱发电位时作为替代试验。阿托品1. 0mg , 静脉注射;注射前、后5 min 必须记录心电图,比较其心率变化, < 4 次/ min 为阴性(正常人注射可立即增加20～25 次/ min)。

3. 脑死亡后作为器官捐献者的临床处理: 一旦脑死亡判定成立,随着患者的直系亲属同意捐献器官,患者的治疗和维持方案也随之改变:判定前是以维持血压、保证脑组织血流供应为主;而判定成立后则以保证供者外周器官的血流灌注和功能为主。因脑死亡后随时可以发生心跳骤停,维持心跳、血压以及机械通气亦非常重要。为了阻止由于脑干坏死引起的各种继发性的病理生理改变,国外通常建议急诊内科(ICU) 医生和器官移植医生共同组成器官切取小组,保证器官的质量。
　　保持室温在23～24 ℃,可以使用加热设施,但应注意防止烫伤,因为脑死亡者已经无反应性。此外,脑死亡者丧失体温调节能力,所有输入体内的液体或血液制品,输入前均应加温至37 ℃ 后使用, 同时应用保温装置,维持供者体温在36.0～37.0 ℃ 。
　　治疗应根据监测的结果和临床征象,尽可能纠正供者的内环境紊乱。Gelb 和Robertson提出了维持“4 个100 原则”,即: (1) 收缩压≥100 mm Hg ; (2) 尿量≥100 ml/ h ; (3) PaO2 ≥100 mm Hg ;(4) 血红蛋白100 g/L 。

4. 供体器官切除术中使用镇痛剂的必要性和意义:脑死亡后高级中枢神经反射消失,但低级中枢反射可能存在。一些研究结果表明 ,在无麻醉状况下,脑死亡供者在器官切取期间血流动力学呈双向改变,即切开皮肤后动脉血压升高,此时血浆儿茶酚胺水平明显升高,持续一段时间后下降,这将损害供者的器官功能。故脑死亡供者器官切取期间除加强监测、及时纠正内环境紊乱、保证重要脏器足够的血流灌注等措施外,还必须给予供者足量的镇痛药,其目的并非“镇痛”,而是为了消除器官摘除期间有害的外周应激反应,使被移植的器官功能免遭进一步损害。该案例使用芬太尼0.2 mg , 未用肌松剂。
 
5. 从偶然到必然,始于“ 零”的突破:脑死亡与器官移植只有偶然联系而没有必然联系。从目前趋势来看,接受脑死亡概念的人数正在逐年增加。自我国首例脑死亡判定公开报道以来。自愿寻求无偿器官捐献机会(脑死亡后) 的人数也正在逐年增加;脑死亡后无偿器官捐献器官移植也有了“ 零” 的突破。但是,从“ 零”的突破到蔚然成风,还有个时间问题。希望建立一个临时制度和程序以解决这部分特殊的临床案例或自愿捐献者的需求问题。这也是该课题的研究目的。虽然器官需求和节省医疗卫生资源并非脑死亡概念和医疗规范推出的动机,但其后效显而易见。科学在质疑和争论中明了,在实践和尝试中发展。望本案能促进我国“脑死亡”早日立法或脑死亡管理条例早日出台,并同时促进我国器官捐献条例、器官移植管理条例和器官移植伦理学指南早日出台,实现我国器官移植正规化、公开化、合化法、国际化。

[责任编辑:刘 聪]