王政禄 张淑英 李卉等
300192 天津市第一中心医院东方器官移植中心

肝移植慢性排斥反应早期病理组织学分析

 肝移植术后的慢性排斥反应(chronic rejection，CR)既往称胆管缺失性排斥。目前，由于各种新型免疫抑制剂的临床应用和抗排斥治疗方案日趋完善，其发生率由上世纪80年代的15%～20%降至3%～5%左右，但CR的患者再次移植后复发率达到27％～90％，因此CR仍是影响移植肝长期存活以及导致其功能衰竭的重要因素。一般认为，CR遣豢赡娴模?但如果可以早期发现并积极进行合理的治疗，往往具有潜在的可逆??SUP>［1］。因此，如何在肝穿刺活检中观察到CR的早期病理表现尤为重要，也是肝脏移植病理学目前研究的重要内容之一^［2］。笔者回顾性观察18例由于CR导致移植失败患者的再次移植前连续76例次肝穿刺活检病理组织学资料，总结分析了CR早期病理表现。
                                                                 材料与方法
    一、一般资料
   2000年5月至2004年12月，在我院接受同种异体肝移植术后由于CR导致的移植物失功而进行再次移植的患者18例。其中男性15例，女性3例，患者平均年龄49.5岁（33岁～58岁）。原发疾病的病理诊断：乙型肝炎后肝硬化8例，原发性肝细胞癌伴肝硬化10例。供体年龄22～45岁，供体肝活检无不宜移植现象且免疫组织化学及血清学检查HBV、HCV、HIV和梅毒抗体等均阴性。首次移植后每例患者连续行4次以上的肝穿刺活检，活检组织内见到4个以上汇管区结构。患者临床、实验室和影像学检查资料完整。列入分析的肝穿刺活检共76例次，平均4.22次/例。
    二、方法
    活检组织立即以10%中性甲醛溶液固定，加热法快速石蜡切片，于收到标本后2 h内制备出高质量的苏木精?惨梁烊旧?切片。全部切片进行网状纤维染色、HBsAg、HBcAg、CMV??EA、CMV??LA和HCV（NS3）等免疫组织化学染色。光镜下观察组织病理变化，应用Banff国际标准对CR进行评分和分期^［3］，早期CR（1～4分）共53例次；晚期CR（5～9分）共23例次。
                                                                   结    果
    一、CR各期的组织学表现
    (一) 早期汇管区内淋巴、转化淋巴、浆细胞及单核细胞浸润，嗜中性和嗜酸性粒细胞少见，少数汇管区扩大伴肌纤维母细胞增生；少数小叶间胆管上皮细胞空泡变性、核极向紊乱或固缩，管腔变形，偶见单个核细胞浸润，数量无减少。小叶间动脉内皮细胞增生、脱落、细胞核极向紊乱，管腔变形，数量无减少。部分中央静脉及周围淋巴、转化淋巴及单核细胞浸润伴周围肝细胞变性及轻度淤胆和肝细胞脱失，形成小叶中央坏死性炎症（central lobular necro??inflammation，CLNI）。
    (二) 晚期汇管区炎细胞减少，纤维组织增生显著，可见桥样纤维化。多数小叶间胆管上皮变性，管腔结构不清伴数量明显减少或消失。小叶间动脉数量减少或消失。中央静脉及周围炎症减轻，肝细胞变性、坏死、脱失明显伴程度不等的纤维化。肝细胞及毛细胆管淤胆明显，可见到肝细胞羽毛样变性及小胆栓形成。
    二、各种组织学表现在CR各期中的发生率(见表1)
表1早、晚期CR的各种组织学表现发生率组织学表现早期(53例次)例次%晚期(23例次)例次%小叶间胆管损伤5094.3423100CLNI4890.571252.17汇管区炎4279.25213.04小叶间动脉损伤2343.4023100肝细胞变性及淤胆2649.061982.60肝组织纤维化59.4323100
三、病毒感染情况在CR各期中的发生率(见表2)
表2CR早、晚期的免疫组织化学阳性发生率检测结果(+)早期(53例次)例次%晚期(23例次)例次%HBsAg1222.64730.43HBcAg916.98626.09CMV??EA2750.941773.91CMV??LA2547.171982.60HCV NS359.44417.39
                                                                   讨    论
    CR是由细胞和体液介导的免疫反应，并由多种因素共同参与而引起的一种慢性移植物的损伤。大多数CR发生在肝移植术后1年之内，术后的2～6个月为高峰，也可发生于移植术后数周内或1年以后。CR主要诊断是依据以组织学改变，典型表现以肝动脉闭塞性血管病和多数小胆管（直径＜60 μm)消失为主。由于肝穿刺活检取材固有的局限性（难以检见大的肝动脉），因此病理检查只能依靠在50%以上的汇管区内见到小胆管的消失作为主要依据^［4］。通过观察CR患者术后连续肝穿刺活检中的病理改变，了解早期CR的组织学改变，可为早期诊断提供有利的帮助。
    一、小叶间胆管损伤
    胆管的损伤可由免疫因素所致，出现小叶间胆管周围和上皮细胞间炎细胞浸润，造成小胆管的炎性损害而导致管腔破坏，或由于肝动脉闭塞性血管病导致肝内动脉血流减少，致使其营养的胆管缺血、缺氧而发生变性、凋亡等退行性损伤。有文献报道^［5］，CR发生时胆管上皮表达衰老相关蛋白P21，由此表明受损的胆管已失去再生的能力。CR的早期小胆管的数量无明显减少或仅在少数汇管区内见到胆管消失，而绝大多数汇管区内小胆管可见炎性损害和上皮细胞的退行性改变。此时多存在免疫因素所致，病理表现不易与ACR相鉴别。病理表现中胆管上皮的变性不伴有明显的炎细胞反应及增生，并在部分汇管区内难以见到小胆管及增生时，多提示存在CR的可能。如果在大多数的汇管区内都不能见到小胆管结构时，提示CR可能已经进入晚期。原发性胆汁性肝硬化的复发和以丙型肝炎为主的病毒性肝炎感染时也表现为胆管上皮的损害，但它们所引起的胆管损伤多在＜50%的汇管区内见到，并且小胆管数量不呈进行性减少。结合其特有的组织学改变绝大多数病例可进行鉴别。
    二、小叶中央坏死性炎症
    病变程度随CR发生时间延长而加重，表现为肝细胞变性、坏死的范围逐渐加大伴有肝细胞及毛细胆管的淤胆。上述病变由于肝动脉病变而导致肝组织缺血、缺氧和胆管损伤后造成淤胆性损害以及免疫损害等多种因素共同作用下所致。其病变程度间接反映了动脉、胆管及免疫损伤程度，是提示CR的重要组织学依据。随CR的持续存在，坏死区发生纤维化并可形成桥接纤维化（P??P或P??C）时，提示CR已经进入不可逆的阶段。多种原因如某些药物毒性、肝动脉、静脉狭窄、急性病毒性肝炎都可出现类似的组织学表现。因此，出现上述病理表现时应仔细观察是否存在CR的其他病理表现，并结合必要的检查进行鉴别。
    三、汇管区内炎细胞浸润
    典型CR的汇管区内炎细胞浸润轻微或无炎症，这是由于免疫攻击的主要靶器官（小叶间胆管）消失后，炎细胞失去攻击的目标而造成，但此时的CR已进入晚期。早期CR汇管区内也可见到程度不等的炎细胞浸润，因为CR由细胞与体液免疫共同参与，也可出现细胞免疫所致的病理改变，且部分CR多由ACR引起，早期可呈现类似于ACR的病理表现。本组病例中CR的早期组织学改变与ACR有许多相似之处，汇管区内出现程度不等的炎细胞浸润，其程度可随胆管数量的减少而逐渐减轻。与ACR相比嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞较少见，炎细胞浸润程度不如ACR严重且炎细胞浸润程度不随小胆管损害程度而加重。因此，汇管区内以单个核细胞为主的炎细胞浸润时，应注意是否在CR的早期。发生于移植术3个月后的肝穿刺活检呈现ACR改变时，应认真观察其组织学表现且定期进行肝穿刺活检，除外是否存在CR的可能。
    四、小叶间动脉损伤
    有文献报道^［6］，CR发生时小叶间动脉数量相应减少，早期认为，其发生的时间早于小胆管减少。本组病例中汇管区内小动脉的消失多伴随胆管的损害及消失，动脉与胆管数量比例失衡，但其发生时间并无明显差异。早期CR可出现小叶间动脉内皮细胞变性，但很少见到免疫攻击的现象发生，因此认为导致小叶间动脉损伤主要是由于较大动脉受损而累及其细小分支所致。由于肝穿刺活检的局限性，难以见到CR中典型动脉内膜病变，因此，小叶间动脉的损伤可间接反映肝内大动脉病变情况，但其损伤程度与大动脉的病变程度的相关性有待进一步研究。
    五、肝细胞变性及淤胆
    肝细胞的变性以缺血、缺氧性改变为主，多发生在腺泡Ⅲ区，单纯CR时肝细胞的凋亡现象少见。由于CR可导致肝内胆管的损伤，因此，肝细胞和毛细胆管内可出现淤胆现象，且淤胆的程度与小叶间胆管损害及减少程度密切相关。本组部分病例淤胆现象并不显著，可能与病变进展缓慢，胆管逐渐减少有关。
    六、肝组织纤维化
    早期的CR汇管区内可无明显纤维组织增生，偶可见到增生的肌纤维母细胞混杂于炎细胞中，不仔细观察往往不易发现。随小叶间胆管减少和炎细胞的消退，纤维组织可增生明显并导致汇管区内“三联管”结构不清或消失。增生的纤维组织可向周围肝实质内延伸，可形成桥接纤维化或肝硬化，此时提示CR已经进入不可逆的阶段。
    七、病毒感染
    移植术后多种原因可导致患者不同病毒的感染，其中CMV感染是诱发急、慢性排斥反应的主要病毒之一。本组CR病例中CMV的感染率高达47%～80%以上，且CR的早期即有感染。因此，移植术后早期发现并积极治疗CMV感染有助于降低CR的发生率。乙、丙型肝炎病毒感染是否诱发CR还需进一步研究，但肝炎病毒感染（尤其HCV）有时与CR的组织学表现类似，应注意鉴别。
    综上所述， CR的早期组织学表现包括：小叶间胆管的细胞变性，数量进行性减少和出现“CLNI”两大组织学改变最具诊断价值。汇管区单一炎细胞浸润具有提示作用，其他组织学改变多间接反映了肝动脉的损伤情况，或提示免疫介导的损伤情况，而肝组织内出现明显的纤维化或桥接纤维化时则提示CR已经进入晚期不可逆的阶段。因此，要确诊早期CR必须在多数汇管区内见到小胆管的进行性损害并检见“CLNI”，同时除外诸如胆道并发症、病毒性肝炎、复发性PBC和药物性肝损害等。在难以明确诊断的病例中可定期进行肝穿刺活检，动态观察组织学变化并作出客观的病理诊断，为临床治疗提供帮助。
参考文献
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2  Neil DAH，Hubscher SG.Delay in diagnosis ：a factor in the poor outcome of late acute rejection of liver alloraft .Transplant Proc，2001，33∶1525??1526.
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4  Tadrous P J，Goldil RD. How many portal tracts are necessary to make a diagnosis of significant bile duct loss? J Pathol，1997，181（Suppl）∶11A.
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