[摘要]  目的  报告国内首例同种异体非整块肝肠联合移植，重点讨论外科技术，并与整块肝肠联合移植技术进行比较。方法  患者因短肠综合征和全肠外营养(TPN)肝病接受非整块肝肠联合移植，植入小肠380cm。肠系膜上动脉、门静脉分别与受体腹主动脉、下腔静脉端侧吻合；供肝行改良背驮式肝移植。供体热缺血时间为2min 30s，移植肠冷缺血6h 40min，移植肝冷缺血8 h 7 min。术后免疫抑制方案采用FK506+激素+骁悉+赛尼哌。结果  患者恢复顺利，未发生排斥反应，至今仍存活，已恢复完全肠道营养。结论  非整块肝肠联合移植技术适合于成年受体，特别是既往曾有腹腔感染或接受多次腹部手术的患者。
    [关键词]  移植；小肠移植；肝移植；肝肠联合移植
    小肠移植是短肠综合征的理想治疗。长期接受全肠外营养(TPN)的肠衰竭患者常并发淤胆性病变，当肝脏病变进一步发展，这些患者的有效治疗方法就不仅仅是单独小肠移植，而是需要接受肝小肠联合移植^[1,2]。2003年4月24日，我们采用非整块术式成功地为l例并发TPN肝病的短肠患者施行了国内首例同种异体肝脏。小肠联合移植术，术后患者恢复顺利，现就非整块与整块肝肠联合移植的选择进行讨论。
    临床资料
    1．一般情况：患者男，4l岁。2000年11月因车祸致肠系膜血管破裂，并发肠坏死、腹腔感染、十二指肠瘘和结肠瘘，先后4次剖腹手术，切除全部小肠，空肠近端和回肠末端造口，患者依赖TPN维持生存。TPN支持第13个月出现肝脏酶谱升高、淤胆，总胆红素64 μmol／L，直接胆红素35 μmol/L，谷丙转氨酶100U/L，谷草转氨酶81 U／L，碱性磷酸酶351 U／L，谷酰转肽酶152 U/L。胆总管扩张，直径11 mm，胆囊炎、胆总管及胆囊结石。至肝脏小肠联合移植手术日，思者共接受TPN支持29个月。术前检查患者血型为B型，群体反应性抗体(PRA)：HLA I％：0.20；HLA H％：0.21；与供体淋巴细胞毒反应：7％，阴性1％，巨细胞病毒(CMV)DNA及丙肝RNA阴性。供体男性，25岁，B型血型，身高170cm(供体略小于受体)。
    2．手术经过：于2003年4月24日行同种异体肝脏小肠联合移植术。供体获取经腹主动脉与肠系膜下静脉插管，HC-A液及UW液原位灌注，肝、小肠、胰、脾、肾整块切取。供体经修整后分别成肝、小肠、肾移植物。受体游离胃肠道及肝周韧带后首先行全小肠移植，移植肠长约380 cm，血管吻合先静脉后动脉，供肠肠系膜上动脉、门静脉分别与受体肾下腹主动脉、下腔静脉行端侧吻合。血供开放后移植物即转红润，可见不规则肠蠕动，有肠液流出。肠移植成功后切除病肝，行改良背驮式肝移植^[3]。供肝肝后下腔静脉成形后与受体下腔静脉吻合，供肝门静脉、肝动脉分别与受体门静脉、肝动脉端端吻合，血供开放后移植肝颜色红润，有金黄色胆汁从胆管流出，行供、受体胆总管对端吻合，供体胆总管直径3 mm，两者管径相差4倍，经供体胆囊管残端置细导管引流胆道。消化道重建为供肠近端与受体残存十二指肠行端侧吻合，经十二指肠置管入空肠；供肠远端与结肠行端侧吻合。末端10cm外置造口作观察窗。因腹腔广泛的致密粘连致术中大范围渗血，增加了操作难度。手术历时14 h。供体热缺血时间2min 30s，移植肠冷缺血6h 40min，肠植入时间57min，移植肝冷缺血8h 7min，供肝血流恢复时间50 min。
    3．术后处理：免疫抑制方案采用FK506+激素+骁悉+赛尼哌(人源化IL-2受体阻断剂)。FK506术后开始持续静脉给予，移植术后16 d胃肠功能恢复后改空肠造口灌入，血药浓度显示FKS06经移植肠吸收并可达到维持目标血药浓度，根据血药浓度调整剂量。第l、2周FK506全血浓度控制在25-30 ng/ml；第3、4周全血浓度为15-20 ng/m1；术后第2个月减至10-15 ng/ml。术中静脉给予甲泼尼龙1.0g，随后逐渐递减，至术后第7 d减至甲基强的松龙0.8 mg/kg，术后1个月减至经空肠造口管给予强的松0.2 mg/kg。骁悉于术前3 h开始静脉给予1.0 g，术后早期按30 mg/kg剂量分2次静脉给予，术后19 d改为肠内给药，剂量为1.0g，2次/d。赛尼哌于术前3h按l mg/kg给予，此后每隔2周给药一次，共2次。至今未发现排斥现象。
    4．预后情况：术后腹腔CT扫描示移植肝形态正常。术后第2周肝功能检查显示胆红素和肝脏酶谱轻度升高(总胆红素54 μmol／L，直接胆红素36μmol／L，谷丙转氨酶56 U／L，谷草转氨酶25 U／L，碱性磷酸酶181 U／L，谷酰转肽酶131 U／L)，至第4周完全恢复正常。术后20d拔除胆道引流管，无胆道并发症发生。术后第4天开始移植肠内输注葡萄糖和谷氨酰胺等氨基酸液，术后第10 d行移植肠造影显示肠管形态正常，蠕动良好。术后4个月经末端回肠造口行肠镜检查，见肠粘膜形态正常，取组织病理学检查显示正常肠粘膜结构，无排斥现象。患者逐渐增加肠内营养供给量，至今仍存活，目前已恢复完全肠内营养，停用静脉营养，耐受良好。
    讨论
    Starzl等^[4]在1989年首先报道肝小肠联合移植，受体为2例儿童短肠综合征，其移植术实际上为包括肝、小肠、胃、胰腺的腹腔多脏器联合移植，利用共同血管维持这些脏器的血循环。这种移植术的并发症发生率高，患者存活率亦较低。对无需切除自身胃、十二指肠、胰腺、脾脏的患者，特别是临床上多见的合并有进展期淤胆的肠衰竭患者，同种异体肝小肠联合移植术是最理想的治疗。至今人们已尝试了多种术式进行肝小肠联合移植，主要是整块肝肠联合移植。
    Langnas等^[5]在1996年报道了保留十二指肠的整块肝脏小肠联合移植技术改进，此后Sudan等^[6]对此进行了更为详尽的介绍，使之成为目前临床肝肠联合移植的常用术式之一。此术式的肝肠移植物中，供体的十二指肠及胰头一并植入，保留了供体的胆道系统，自体的上腹部脏器也能保持完整性。由于毋需施行肝动脉和胆道的吻合，简化了手术操作，成功率较高。特别是幼小供、受体的血管分离及胆道重建的技术难度较大，故保留十二指肠的整块肝脏小肠联合移植术更多地应用于儿童患者。但移植小肠极易发生排斥反应，当受体发生了严重的排斥反应，如肠粘膜剥脱性排斥反应并发肠源性脓毒症，此时切除移植肠是挽救受体的唯一手段。但由于移植物是作为整体维持血循环，切除移植肠常属不可能，从而导致临床救治非常棘手，患者的存活就较为困难。此外，在保留十二指肠的整块移植术式中，残留的胰腺易导致胰瘘的形成，胰瘘引起的感染也是导致移植失败的重要原因。
    在本例患者施行移植术前，我们曾对移植术进行反复讨论对比。考虑到患者是一成年男性，已接受过4次腹部手术，曾有过严重腹腔感染和多发性肠瘘，腹腔内因炎症产生的粘连致密、广泛，人院时仍有十二指肠与末端回肠2个造口，对整体肝肠移植手术有影响。同时，患者虽有进展性的淤胆与多发性胆道结石形成，但尚未至肝衰竭晚期。目前，肝移植技术较为成熟，而肠移植的手术操作虽不繁杂困难，但免疫排斥发生率较高，甚至可发生急性超排，如采取整块肝肠联合移植术，万一肠移植不能成功，而已移植的供肝虽能成活，仍然接受不了以后长时间的肠外营养支持，仍有被损害之虞。肠、肝分别移植，肠移植无超排发生，再移植肝脏，不至有上述的情况发生。再者，在成年人，我们无肝小肠整块移植的感性认识，而对单独的肝移植与单独的肠移植均有较成熟的经验。近期文献中亦有成功的非整块肝肠联合移植的病例报告^[7]。因此，我们决定采用非整块移植的术式，先行肠移植，再行肝移植。
    肝与肠分别移植也有其不足，一是增加了肠系膜血管的吻合，增加了手术时间与术后发生血管吻合口并发症的潜在可能性；二是肠系膜静脉返流至腔静脉，门静脉供肝的血流量是否不足?小肠部分的门静脉血液不直接进入肝脏是否影响肝营养因子(trophic factor)的作用?此例患者，肠移植的实际操作时间为57rain，肝移植血流阻断时间为50min，两者相加为1 h 47 min。并未因分别移植而过多地延长肝与肠实际移植的时间，本例手术时间为14h，绝大部分是耗于粘连分离、移植前准备及处理腹腔内渗血。
    移植后4个月观察，肝脏功能恢复良好，并无因门静脉供血不足而有功能损害，B超检查示门静脉管径与流量均属正常，表明从自体胃、十二指肠、胰腺与脾返流至门静脉的血流量是充足的。
    本例患者术后曾发生腹腔内渗血、感染、肠瘘等多种并发症，由于两个移植物相对独立，临床处理较为容易，患者恢复顺利。如设想术后因排斥或感染等并发症未得到控制，而必须切除移植肠，由于两个移植物的血循环是完全独立的，手术操作应属可行，术后受体仍能依赖肠外营养而存活，等候行再次小肠移植。反之，如果是肝肠整块移植，术后并发症的处理与后果可能截然不同。
    2001年第七届国际小肠移植会议登记全世界的小肠移植为696人次，肝肠联合移植占44％，说明肝肠联合移植的需要性在增加。选择何种术式，整块或非整块联合移植，应根据患者的情况与术者技术条件而定。(作者：李宁  李幼生  李元新  等)

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