肝移植中当门静脉机化血栓（PVOT）时，门静脉的重建难度较大，直接关系到手术的成败。本文旨在讨论存在复杂PVOT时的术中处理方法。

资料与方法

一、一般资料

2005年1月到2006年1月，本院共完成同种异体原位肝移植271例，有17例的机化血栓超过门静脉内径的50％，其中11例分级为Ⅱ级，1例为Ⅲ级，5例为Ⅳ级。17例均为男性，年龄26～66岁。其原发病，11例为肝炎后肝硬化失代偿，6例为原发性肝癌。7例曾行脾切除和贲门周围血管离断术，2例行肝部分切除，1例行经颈静脉肝内门腔内支架分流术（TIPS）。

二、术前诊断方法

  全部患者术前均接受彩色超声波和螺旋CT加三维血管成像（CTA）检查，并于术前明确诊断。彩色超声波可显示血栓和门静脉血流情况，CT门静脉期可见门静脉主干或肠系膜上静脉照影剂填充缺损，血管壁轮廓不规整，部分血管壁可见钙化。CTA可在不同角度显示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉狭窄闭塞程度及范围，以及由于血栓逐渐形成导致侧支循环的建立。

三、手术方法

  切取供肝时，准备供者髂静脉以备搭桥时使用。患者的病肝游离结束后，切断门静脉，并向胰腺方向游离门静脉，取栓时用扁桃体钳沿血栓与门静脉壁间隙仔细分离，至门静脉阻断水平时，术者拇指和食指在胰腺前后方控制门静脉血流，松开门静脉阻断钳，夹住机化血栓沿轴向旋转，逐渐分离、取出机化血栓。当不能取出血栓或取栓后血流不足时，寻找粗大的内脏曲张血管进行门静脉重建。11例Ⅱ级血栓者中，9例在切除血栓段门静脉或取栓后，将受者的门静脉与供肝门静脉行端端吻合；2例取栓后门静脉血流仍然较小，故采取供肝门静脉与曲张冠状静脉吻合。1例Ⅲ级血栓（曾行脾切除术）者，游离门静脉到胰腺后，切除闭塞段血管，利用供者的髂静脉于供肝门静脉与受者肠系膜上静脉间搭桥。5例Ⅳ级血栓者，3例采取供肝门静脉与受者的曲张冠状静脉行端侧吻合，1例供肝门静脉与受者的胆总管前曲张静脉行端侧吻合，1例采用供者的髂静脉在供肝门静脉和受者的脾门旁曲张静脉间搭桥，行端侧吻合。

四、术后治疗

  术后凝血酶原活动度大于40％、血小板超过30×10000/L时，每日静脉滴注低分子右旋糖酐500ml抗凝2周，同时开始口服肠溶阿司匹林100mg/d，维持半年以上，定期彩色超声波检查，检测门静脉血流变化情况。

结果

17例受者，死亡2例，1例死于感染，1例死于肝动脉出血，但是此2例患者的门静脉血流均良好。另15例患者随访2～12个月，其中1例因为门静脉血流量不足，术后14d出现肝功能衰竭，行再次肝移植，并缝扎门-体间分流侧支后门静脉血流恢复良好，肝功能顺利恢复，其余患者均恢复良好，门静脉血流通畅。

讨论

在终末期肝病患者中，2％～39％的患者存在门静脉血栓，其形成与门静脉高压导致的门静脉血流速度减慢、干预性治疗（如脾切除、肝叶切除、分流术等）导致的门静脉系统血流动力学改变有关。本组病例中，7例（41.2％，7/17）肝移植前行脾切除和贲门周围血管离断术，应引起重视。

  术前彩色超声波、CT和CTA检查有助于全面了解门静脉的情况、血栓的性质及范围、血栓的新旧，这关系到手术方案的确定，漏诊或不重视往往导致术中措手不及。应该仔细分析腹腔内脏曲张血管和门-体间分流血管分布情况，预想当门静脉取栓后血流不够或门静脉完全闭塞，常规方法难以完成门静脉重建时，有无足够血流的曲张静脉可用。

针对门静脉栓塞，血栓段门静脉切除和门静脉取栓是首选方法，取栓后放松门静脉，血流应喷射而出，同时应观察肝脏的血液灌注是否迅速而充分。若门静脉开放后血流量不足，要寻找并结扎门-体间分流血管，以增加门静脉血流量。本组有1例患者经历2次肝移植，原因就是首次移植时没有结扎分流血管，导致门静脉血流不足，术后出现肝功能衰竭，教训深刻。

  血栓不能取出时，若肠系膜上静脉血流通畅，可采用供肝门静脉与受者的肠系膜上静脉搭桥。当肠系膜上静脉也有血栓时，文献报道此类患者可采用门腔半转位、门静脉动脉化、肝脏与小肠联合移植等解决，但是总体来说对解剖生理改变都很大，效果比较差。我们体会，存在门静脉机化血栓患者一般门静脉高压时间较长，其门静脉逐渐闭塞也伴有属支分流静脉的相应增粗，仔细分析CT及CTA检查结果，术中细致耐心寻找，一般都能寻找到能替代受者门静脉进行吻合的曲张血管，用曲张血管吻合可使腹腔内脏血液回流入门静脉，有利于降低门静脉压，相对其他吻合方法更加接近生理。极少数患者分流血管较细，不能满足吻合，应权衡利弊，此时放弃肝移植往往是更好的选择。

  一般选择胃冠状静脉、肝胃韧带和胃网膜的曲张静脉、胆管周围扩张的静脉、脾门周围扩张的静脉等距肝门较近的静脉进行门静脉重建，以缩短走行路径，防止血管扭曲、成角、受压。多数患者的曲张血管容易发现，当患者的内脏脂肪较多、曲张血管不易发现时，可借助术中彩色超声波寻找。对于曲张血管的判断应包括三个方面：（1）曲张血管的血流量。曲张静脉直径要大于1cm，以保证充足的血流量。（2）曲张血管的血流方向。术中彩色超声波可协助判断，门静脉和曲张血管吻合（端侧吻合）后结扎吻合旁曲张血管另一侧，能进一步增加入肝血流。（3）腹腔内门-体分流静脉的分布。本组中有14例患者结扎了分流侧支，结扎后门静脉血流速度为（42.31±17.48）cm/s，较结扎前明显增加。

  取栓和曲张血管的寻找应在门静脉切断后病肝切除前，以避免移植肝在腹腔内复温。肝动脉应在门静脉重建前完成解剖，并且解剖尽可能长，同时注意门静脉和肝动脉血管吻合的设计，防止门静脉吻合后影响动脉吻合操作。根据具体情况，门静脉和曲张血管可采用端端或端侧吻合。由于曲张血管的壁很薄，血管吻合多采用6－0线，操作时要求轻柔、准确，因为一旦吻合失败，少有再次吻合机会，因此对术者和助手的技术要求很高。

  门静脉重建是存在复杂PVOT患者肝移植时的难点，一般首选栓塞段门静脉切除或取栓后进行门静脉重建，当不能取栓或取栓后血流量不足时，可改行供肝门静脉与受者曲张内脏静脉的端侧吻合，也可取得较好效果。

[责任编辑:唐雷 ]