在5月29日由中国经济体制改革委员会“医改课题组”主办的“新医改与医药产业发展”论坛上，医生自由执业这个话题再次引起了各方的关注。

  由于目前公立医疗机构占的比重非常高，医生这个职业基本还是属于所谓的“体制”范围之内的。有观点认为，就中国目前各项制度来说，短期内还是迈不开“医生执业自由化”这一步。但如果忽略这个问题，又将影响到整个改革的进程。
 
“自由化”盘活优质资源

  医生在许多国家都是属于自由职业者，他们或者与国家签订雇用合同，或者与医疗机构签订服务合同。比如美国、加拿大、澳大利亚的医生都是自由职业者，在澳大利亚，包括社区卫生服务机构医生都是“自由”的，他们跟国家签定合同，跟医疗保险公司也定合同。也有一些国家的部分医生是政府雇员，一部分是自由职业者。比如在英国，基层医生基本上是个体或者合伙执业，但是在西班牙，主体是国家供给。

  我国公立医院的医生虽然都是所谓的事业单位定点注册的，但实际上，自2000年中组部、人事部、卫生部联合下发《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》明确允许医生兼职以来，医生兼职已合法化。中国医学科学院北京天坛医院副院长王拥军教授对记者透露：目前我国周末兼职医师的比例至少达60%，尤以知名专家为多。

  事实上，对医生自由执业或者说对“多点注册”制度，不同年资的医生态度是不一样的。“我当然希望能够自由了，”资深医师王拥军笑着说，“关键是政策允许，但是医疗风险一定要有保障，否则医师承担不起。”年轻的医生更多选择编制内的公立医院。“福利待遇是最重要的”，一些年轻医师在表明选择公立医院的编制内医师的原因时这样说。而一位刚从医科院校毕业的“准医师”告诉《医药经济报》记者：“当前民营医院更多需要的是知名专家，很少要我们这样刚毕业的。我会首选公立医院，以后业务水平得到认可了，或许会考虑去民营医院发展。”

  北京医院医学工程部刘贵兴认为，这些不同的选择揭示了一个普遍的问题，那就是：优质的、经验丰富的人力资源比较短缺。事实上，刘贵兴说，资质高的医生“走穴”率非常高。院长对知名专家的要求是：重要的会诊、重要的医疗行为要在场，其他的时间，专家们可以自己决定。

  刘贵兴说，改革的目的是解放生产力。既然优质卫生资源这么短缺，为什么不在政策上采取一些措施？应该激活医生这个资源的能量，使他们发挥更大的作用，而不应该纠缠在公立还是私立这个问题上。刘贵兴认为，这次医改忽略了人力资源改革这个问题，如果不很好解决这个问题，其他的改革都会受到很大的影响。

短期内难以“自由”

  “就中国目前各项制度来说，我估计短期内还是迈不开这一步。”中国医疗保险研究会顾问宋晓梧说。宋晓梧曾在1998年至2002年担任国务院医药卫生体制改革部际协调小组工作班子负责人，组织参与了医改一些重要文件的起草工作。他透露，相关问题曾做过专门的课题研究。

  “关键是政策，当前如果完全摒弃计划经济配置，会有更多地方缺医少药。”王拥军对短期内医师的“自由”也不持乐观态度，认为直接触及医疗卫生服务可及性的不平等问题。但对于社会一些人士担心医师一旦“自由”后，会产生对患者不负责任的问题。王拥军教授告诉记者：“应该不会出现这种现象，毕竟知名专家首先有个名声问题，其次行医的医院也相对固定，责任不会旁贷。”

  “认为医生完全是自由职业者，或者完全是政府雇员，要考虑历史缘由、国家经济、文化、社会环境，包括政府的监管能力等各方面的相关措施及制度。”卫生部政策法规司二处副处长钟东波这样阐释“自由”的可能性。医生自由，还要建立一个系统，包括医生和医院怎么样分担责任的责任体系，社会保障体制，医疗责任风险保障体系等。这需要制定非常多的配套政策。

  对医生自由执业的概念，北京大学政府管理学院教授顾昕认为其实与政府雇员是一回事，都应该是一种签订劳动合同的雇佣关系，只是雇主不同而已，这个方向就是市场化的方向。顾昕指出，目前在公立医院中恢复计划体制、收支两条线、集中采购及招标，是医生成为公务员的前提。但顾昕强调把医生纳入公务员范畴是很不合适的。医生本质上应该是高技术、高风险、高收入的职业。但公务员体制不可能给医生高薪，就会造成没有人选择医生这个职业，长久来看，医生就会短缺。

  钟东波透露，这次在医改方案里，将要探索医生多点注册制度。但他强调这仅仅是探索。 

目前我国公立医疗机构仍然占据90%以上，十年来民营医院的发展很慢，占比基本上没有太大变化。因为某些实际的利益导向，我国目前还不具备医生自由执业的条件。

  前段时间还在讨论医生能不能“走穴”的问题，现在大家的注意力又转移到职业自由化上了，我觉得短期内确实不能实现，还有很远的路要走呢。

  想想看，工资待遇、技术职称评定、社会保障制度等一系列制度的局限阻碍了民营非营利医疗机构的发展。而公立医院基本上实行的是事业单位制度，企业的养老保险制度和机关事业单位的养老保险制度相差得很远，这就阻碍了公立医院慢慢往民营方向发展。在这种利益冲突下，怎么可能轻易就让你变成“自由职业者”呢。

让医生流动起来，可以逐步缩小不同地区医疗水平的差距。

在许多国家，医生都是统一注册，与医院之间没有行政隶属关系，只要具有相应资格，医生可以到任何一家医院开展手术和治疗。美国医生以州为单位注册，只要经过合法注册，就可以同时在本州内不同医疗机构服务。

  我觉得医生自由从业合法化是一种趋势，可以使医生的一些收入不再“灰色”，与会计师、律师一样名正言顺。

  同时，“自由从业”与“走穴”也不是一个概念，自由化具有一个长期性的特点，有一个相对稳定的服务期。

如果给了医生自由从业的权利，会否出现一些纳税的问题？目前医生缴税基本上还是属地缴税，９０％以上的都是代扣代缴，由对口医院上税。当前确实存在一些医生直接拿现金，没有主动纳税的现象。医生自由从业所得的报酬也是要缴纳个人所得税的，在出台“医生自由从业合法化”政策的同时，税法应有相应的规定避免这类问题的发生。可以考虑由医生所“游走”的医院代扣代缴。