[概要]： 器官移植，特别是活体供体器官移植，面临着许多伦理、道德和社会方面的难题。一方面要鼓励人们为挽救他人生命贡献自己的器官，另一方面社会又要求医学技术保证“健康人”的绝对安全。作为活体供体，既冒着生命危险和承受健康损害，又特别关注自身器官是否能有效挽救指定患者的生命。根据我们开展临床活体肝移植的体会，从供体的知情同意权、自愿原则、风险和利益对等、优先考虑供体利益、供体的健康和经济风险、保护精神病人和青少年利益以及捐献者的骄傲感和光荣感等方面探讨伦理学的基本原则。
活体肝移植（Living liver transplantation）或活体供体肝移植（Living donor liver transplantation）技术自1989年成功应用于临床以来，在一定程度上缓解了供肝短缺的矛盾，使许多患者获得了第二次生命。一般来说，每当出现重大医学进展时，都要求伦理突破某些传统观念的束缚，使新技术造福于人类；同时医学问题往往也是社会问题，需要确立新的道德原则，指导和限制新技术的使用范围，以保证医学科学朝着有利于人类健康的根本目标前进［１］。
供体短缺是器官移植发展的瓶颈。美国2002年3月因各种疾病等待移植的人数是80 000人，相比1997年50 000人，增加了60％，同期尸体供体数仅增加2%～3％。2000年约6 250位等待移的患者死亡，而当年50％的肾移植来源于活体捐献者。美国每年约13％等待肝移植者因供肝短缺而死亡。随着社会的发展，国内肝移植器官供应和需求之间的矛盾将更加突出。为有效解决器官短缺问题，除扩大潜在器官捐献库外，移植专家们成功进行了劈离式肝移植和活体肝移植［２］。
活体肝移植带来了一系列伦理道德方面的问题。一个特殊的例子是，有人调查美国26个移植中心的专家，有2位专家遇到过这样的问题，活体肝脏取出后，因种种原因无法为受体进行移植。由此产生两个伦理方面的问题，一是该肝脏是否可以转给其他待移植者？二是如果可以，由谁来分配该肝脏，是医院还是分配中心［３］？对于活体肝移植，一方面受体有强烈求生欲望，另一方面供肝是正常捐献者身体的一部分，并且是在冒着一定生命危险和健康受损的特殊情况下贡献出来的，肯定对该器官的使用和效果极度关注。本文根据我们开展临床活体肝移植的体会，就活体肝移植的主要伦理问题，如捐献者的知情同意、供体自愿原则、优先考虑供体利益、风险和利益对等、供体未来健康和经济风险等进行分析，同时探讨受体接受活体供肝的特殊知情同意权。
1 供体知情同意权
伦理学的一个重要实践原则是，除某些精神病、昏迷病人和烈性传染病以外，所有的医疗活动都需建立在患者知情和同意的基础上。知情权不仅要求医务工作者的医疗行为应当经过患者的知情同意，还要求医务工作者本着“行善”的原则，最大限度地保护患者的健康利益。实际工作中，适应证的宽严往往把握在医生手中，只有一心为患者健康谋利益，才能不仅仅局限于一纸“术前签字同意书”。我国人民的习惯和西方国家有很大不同，更加注重亲情关系。从当前普遍行使代理知情权看，许多决定由家属完成。活体肝移植一般是亲属和好友自愿捐献，医生也应该向供体和家属详细交代移植手术的有关情况，但知情同意不能由其他人代理，必须征得供体同意。我们完成的3例活体肝移植中，1例是成人－成人活体肝移植，术前向受体说明了移植的基本过程和风险，特别提示母亲供体所作出的贡献和可能承担的风险，如术后并发症，以及对未来健康的影响。
2 供体自愿原则
活体肝移植手术因其本身较为复杂，关系到“健康供体”和受体生死命运而受到社会关注。2002年资料显示，每百万人口中，美国21.5人、德国12.2人愿意死后捐献器官，而日本不到1人。与之不相称的是，由于肝炎和肝癌的高发病率，亚洲国家潜在的受体数量不断增加。最近，澳大利亚学者比较了330名来自美国、德国和日本的医学生对自愿捐献肝脏的看法，得出下列结果：(1)自愿死后捐献器官人数，与前面提到的百万人口自愿捐献率不同，三国学生无明显差异，提示文化教育和医学知识可能改变东西方年轻人对器官捐献的态度；(2)自愿捐献部分活体肝脏调查显示，日本医学生少于欧美学生。这反映文化、传统价值观和宗教信仰不同；(3)医学生更愿意为儿童提供部分活体肝脏；(4)为父母提高活体供肝时，与酒精性肝硬化相比，肝癌更易得到支持，提示 “绝症”更易激发人的善良心，博得人们帮助［４］。
Walter等分析了德国柏林肝移植中心20例活体肝脏捐献者，影响“自愿捐献”的关键因素是供体和受体的关系。大多数潜在供体均表示和受体有“很好”和“非常密切”的关系［５］。
本院3例活体肝移植中，2例供体为受体的母亲，另1例原定母亲作为供体，但由于母亲身材达不到要求高度，经家庭决定改由父亲做供体。良好的关系不仅仅限于母亲对子女。同一学者的另一项对46个活体供体调查表明，女性占67.4％，男性占32.6％。其中夫妻供体占32.6%，子女占26.1％，父母占19.6％，姐妹占10.9％［６］。如何向潜在供体说明活体肝移植的情况成为医患关系中的重要环节，应采用协商式，和患者及潜在供体共同参与医疗方案的制定，耐心地向潜在供体解释有关问题，博得理解和支持。避免那种仅仅给出一种治疗结论，而不管患者和潜在供体感受的家长式做法。另外，仅仅有高超的技术和一流的设备是不够的，潜在供体往往在乎医生是否认真负责和尽了最大的努力，应尊重他们享受医疗的权利和对自身生命负责的自主权。
3 风险和利益对等
活体供体是自身健康受影响的风险承担者，因此特别关注由此带来的利益。供体最大的利益是受体的生存。不难想象，一旦受体由于各种原因，没有获得所希望的结果，对供体的打击是可想而知的。供体的风险和利益应尽可能对等。这也对手术成功率提出了更高要求。专业医务工作者需要充分考虑上述因素。
受体是最终获益者。肝移植手术仍有10%左右的失败率。当前肿瘤复发、肝炎病毒和排异反应还难以彻底解决。这些需要医生认真、如实地和患者及供体讲明情况。一项调查显示，美国84个移植中心肝移植数量占全美国的90％，1998年到2000年尸体肝移植在3300到3500例年，成人活体肝移植由1997年1例增加到2000年266例。同期儿童活体肝移植由85例仅增加到102例。由于成人活体肝移植多采用供体右半肝，风险大于儿童活体肝移植。因此，成人活体肝移植的大量增加说明活体肝移植技术已相当成熟［７］。供体者可能出现的并发症是：伤口感染、胆漏、门静脉血栓、肝功能不全和出血。
对于爆发性肝坏死昏迷的急诊移植手术，因为需要对捐献者评价和足够的时间征得同意，是否应该做活体肝移植值得商榷。对于风险问题，有心理学家建议，可这样询问潜在活体供体捐献者，愿以冒险跳到海里去救一个落水的人吗？但笔者认为，这样的比喻并不贴切，很难让潜在供体准确了解风险的大小和受体获益的可能性。
4 优先考虑供体利益
Brown等［７］分析了美国42个移植中心的449例成人对成人的活体肝移植，供体胆道并发症占6％，再手术率4.5%，死亡率0.2％（1例）。结论认为活体肝移植是安全的，但术后并发症略高一些。因此，大力宣传科学真理，鼓励自愿捐献，是医务工作者和社会有识之士不容辞的职责。
尊重生命和尊重生命价值是医学伦理学的基本原则。活体肝移植手术虽然与一般手术一样，都体现了对生命和生命价值的尊重，但也有一个很大的区别，就是受体利益的实现往往是建立在另一个生命的健康受影响的基础上。因此，恪守生命价值原则显得尤其重要。首先，应该严格限定开展活体肝移植手术的条件，即肝移植手术不能随意开展，应由具备专业技术，经过专门训练的有临床经验的医师施行。开展活体肝移植手术的机构必须有完善的专业设施，能够充分保障手术的成功，以及能够对可能出现的意外情况和并发症具有紧急处置的条件和能力。
在活体肝移植中，医务人员虽然有责任帮助那些器官衰竭、面临死亡的病人获得生命，但对供体的健康和生命同样负有保护的责任。不能因为受体的需要，而放弃对供体的救治或健康的维护。对健康的捐献者，不能因其自愿，就不考虑其生命的神圣性和术后的生活质量。应最大限度的保证摘取部分肝脏后，原有的生理功能不受影响，健康不受威胁，更不会致残。体供体有其特殊性，要承担自身受到损害的风险，要求医生充分了解供体的健康状况、肝脏功能及解剖结构，保证供体安全。优先考虑供体利益为其原则。一般认为，活体供体的死亡率在0.2%～0.8%之间。由于供体有一定风险，有些中心建议将成人父母肝脏左外叶移植给儿童，既挽救了患儿生命，又降低了捐献者的风险。同时建议对成人之间的活体肝移植持保守态度。他们认为捐献者的高风险有以下几个原因：(1)缺乏安全的、有效的和统一的技术；(2)活体肝移植手术无明确定义的和标准的外科适应证；(3)非统一的操作程序；(4)在美国和世界各地，许多移植中心开展活体肝移植的数量有限［２］。笔者认为，目前的医疗技术，如CT、MRI、DSA和ERCP等，可比较清楚的了解肝内动脉、静脉和胆道系统，包括肝外变异血管，便于制定周密的手术计划。超声刀和水刀等手术器械基本保证复杂情况下的手术操作，而影像学肝脏体积测定有利于评估供体的供肝能力。应该说供体的安全可以基本保证。与其它肝脏手术相比，供体的死亡率还是相当低的，但因为供体是“健康人”，人们要求供体百分之百的安全，在有限的将来要达到这一点相当困难。
5 供体未来健康和经济风险
现代医患关系不同于传统的模式。在传统的生物模式下，医生主要根据化验和各种检查对疾病作出诊断，采取相应的治疗措施，对恢复以后的生活质量考虑甚少，如肝移植后的心理健康、工作能力、经济负担以及后续治疗。国内一组研究表明，活体肝移植捐献者平均完全康时间为6个月，86.7%供体术后8个月恢复术前的工作和劳动［８］。经济问题是制约活体肝移植的另一个因素。肝脏移植费用昂贵，受体生存期内也需要有长期的经济支付能力。是否能使每一位供体都具备手术前的工作能力，还有待于评价。未来社会能否为可能遇到困难的供体提供社会保障，在提倡“和谐社会”的今天，应该受到关注。
6 保护精神病人和青少年利益
道德价值应该和医学价值有机的统一起来。道德价值并不排斥医患双方的利益，但更加重视社会价值观。世界上普遍禁止将行为受限人员和未成年人做为活体移植的供体。因此在实际工作中应特别注意保护精神病人和青少年利益。另一个引起社会高度关注的问题是器官转让的商业化倾向。全世界一致主张禁止人体器官买卖。活体捐献者无偿提供器官应该成为移植的另一重要准则。
7 捐献者的骄傲感和光荣感
对于活体捐献者，还需要有一定的骄傲感和满足感，有时需要英雄主义。在供体作出捐献决定并经医学和伦理学评估适合作为活体供体后，医务工作者和亲友应该尊重和赞美供体的奉献精神，全社会应该对供体的行为予以道义上的支持。国内一项12例活体肝移植研究显示［９］，所有供体挽救患者的行为均得到社会、亲友和本人的肯定。同时，对供受体之间的关系、家庭和睦和社会交往方面都产生了正面影响。100％的受调查者认为，如有必要，愿意再次捐献肝脏。美国的一项调查显示，青壮年器官移植患者康复后，50%以上可以对社会继续作出贡献。
8 受体接受活体肝移植的知情同意权
在关注活体供体利益时，受体的利益也同样重要，已有文章[FL)][HT][HJ][JP]祥述［１０］。本文强调的一点是，在活体肝移植中，受体认可供体为自己提供肝源，是活体肝移植的又一重要原则。受体应该知道捐献者可能承担的风险。求得受体同意，手术才能进行，以免在出现意外时，如手术并发症，给受体造成巨大心理创伤。
除上面谈到的活体肝移植的伦理学原则外，美国学者Siegler还假设了一种情况，当活体肝移植捐献者部分肝脏被取下后，原定受体死亡，此时，该“孤儿”肝脏应如何处理 被调查的全部26位肝移植专家一致认为，此时供肝应给其它患者，其中21（81％）位认为应征求捐献者或捐献者家属如何分配器官，其余5位（19％）认为没必要这样做；9位专家主张由分配中心分配该器官，17位专家建议由所在医院来分配该器官。有两位专家曾遇到过此类情况，有4位专家有在为捐献者手术前受体已死亡的经历。研究者提出了3点建议：(1)术前向所有捐献者讲明这一可能性，征得他们的同意；(2)避免在受体肝切除前，过早切取供体肝脏；(3)一旦出现供肝无法移植给原定受体，术前又征得捐献者同意，器官应在尽可能短的冷缺血时间内，尽快地被利用［３］。
总之，医学是一种“仁术”，敬畏和关爱生命，是医学的根本。活体肝移植是医学科学发展的需要，更是人类健康利益的需要，在开展这项技术时，应遵循一定的道德规范。
[责任编辑:刘聪]
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