核心看点：肝移植手术新却并不完善，经过几年的经验积累，研究者全面地改进了原有的技术：缩短了重建的静脉，在保证血液回流的前提下简化了手术；更加科学的动脉重建，大幅度减少了栓塞发生率；重建胆道时更加注重保证其血供的完整。

活体肝移植是器官移植领域的前沿技术，具有尸体供肝无法比拟的优点，如：供肝来源广泛、供肝质量保证、手术时机从容、移植费用少、免疫排斥发生率低等。国外权威学者因此预言，数年之内活体肝移植病例数将超过肝移植病例总数的50％。基于上述原因，我国越来越多的地区开展了活体肝移植。

近日，记者前往江苏省人民医院肝脏移植中心进行了专访，这里是国内最早开展活体肝移植手术的医院，手术例数36例，占中国大陆60％以上，存活率达93％，相关研究曾获2004年中华医学科技二等奖。该中心主任、著名肝脏移植专家王学浩教授介绍了活体肝移植外科技术的改进与创新。活体肝移植的手术是复杂和富于挑战性的，其最大难度在于供肝取自健康活体，既要保证供体的安全，又要获取足够的供肝量并保留移植物成活必需的管道。在10年的实践中，我们先后对活体肝移植手术作了以下改进。

静脉吻合一短再短
起初，移植物肝左静脉是和受体肝右静脉重建，但这种重建方式需要足够长的门静脉和肝动脉，或者需行门静脉、肝动脉搭桥，有潜在的血栓形成可能。为了避免血管搭桥，我们将移植物肝左静脉与肝中和肝左静脉吻合，吻合后供受体肝静脉长度越短越好。这样可减少
肝静脉扭曲、成角，避免引起流出道梗阻，同时也可使供体门静脉和受体门静脉之间的距离最短，减少搭桥可能。

将供体肝中静脉一并切除留给供肝可扩大流出道，不仅对供体无任何影响，而且为重建一个较大的流出道提供了物质条件。实践表明，腔静脉成型技术中，保留分支静脉，在简化了全肝切除和管道重建程序的同时并不会影响手术效果，此法对再次肝移植者意义更大。我们最常用的是扩大三角形吻合口，可保证回流，易于吻合操作，缩短手术时间。

我们认为，肝静脉吻合应尽可能的短，这样不仅供肝可稳定地固定在腔静脉上，而且可获得一个足够大的流出道。解决了移植物血液回流困难、易形成血栓及术后小移植物因淤血引起的营养障碍甚至移植物无功能等一系列问题，对移植物成活和受体康复均有利。

此外，右半肝或扩大的右半肝植入时，供体肝右静脉与受体肝右静脉吻合，吻合后肝静脉要尽可能地短，使肝脏紧贴在下腔静脉上，也可将肝右静脉直接与下腔脉行端侧吻合，对扩大的右半肝还需将肝中静脉与受体肝中静脉吻合，以提供最大的流出道。

动脉重建减少栓塞
以往，在肝动脉重建中常用血管搭桥将肝动脉吻合到主动脉干或腹腔干，但术后肝动脉栓塞发生率较高。我们综合显微外科、自体血管移植、血管搭桥及动脉成形等相关技术行肝动脉重建，不仅显著提高肝动脉重建成功率，而且有利于对变异肝动脉和较细小肝动脉的处
理。

选择肝动脉嫁接血管的原则是“越近越好”，但在特殊情况下，可选择距离较远、解剖容易、供血量较大的动脉作为肝动脉血供来源。我们治疗的1例因肝动脉栓塞接受再次减体积肝移植的患儿，肝动脉搭桥连接至髂右动脉，术后康复顺利，至今已健康存活3年余。

肝动脉重建的技术要点包括：建立一个良好的手术野；口径不匹配需做相应的成形；直径＜5mm的动脉采用间断缝合，直径＞5mm的动脉采用连续缝合；肝动脉吻合后应仔细检查，一是有无搏动，二是采用多普勒检查，如不满意，应立即重新吻合；对发生肝动脉血栓的患者，处理较为困难，大多需再次肝移植。国外文献报告，亲体肝移植肝动脉栓塞发生率约15％～20％，我们采用上述方法重建肝动脉，肝动脉栓塞发生率仅为7.7％。

注重细节重建胆道
在胆管重建过程中，胆管完整单一的右肝管可直接与受体胆管吻合，置一内支撑管即可。随着胆道重建技术的完善，并发症虽已减少，但仍是移植失败的重要原因之一。一般来说，如果吻合口无张力，且视野清晰，可采纳胆道端端吻合技术；对于某些儿童终末期肝病（如
先天性胆道闭锁），或者有变异的右后肝管，胆道重建方式宜采用肝胆管空肠Roux－en－Y手术，有时需要二级肝管与空肠的吻合。如遇胆道变异，有时需行两个以上吻合；或者也可将移植物胆管与受体胆总管直接吻合，但前提是必须保证胆道血供的完整。

　　胆道重建主要有Roux－en－Y胆总管空肠吻合和胆总管－胆总管端端吻合两种方式。我们提倡后者。其优点是技术上简单易行；置“T”管引流可观察胆汁，了解移植肝术后功能。亲体肝移植胆道重建的技术要点应包括：供肝段左（右）肝管游离要少，尽量保留胆管血

[责任编辑:刘聪]