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介绍
肝损伤是医学实践中经常碰到的问题。急性病毒性肝炎的发生率在过去十年由于甲型和乙型肝炎疫苗和血样本丙型肝炎的检测的引进而显著下降。其他形式急性肝损伤发生率没有变化，并且慢性肝损伤的识别也有所增加。在美国，估计一百万个体感染了慢性乙型肝炎，210到280万感染了慢性丙型肝炎（1）。在美国，肝硬化死亡率目前排在第九位（2）； 由于慢性丙型肝炎感染发展来的案例，到2008年肝硬化死亡率预期增长223%，而到2028年增长360%（3）。肝细胞癌发生率在过去的20年已经翻番（4），估计丙型肝炎感染个体发展来的肝癌的死亡率在下一个十年增长另一个68%（3）。
肝脏疾病通常直到病程晚期才有临床表现。由于这个原因，实验室检测通常在当前肝损伤类型的识别和鉴定是必要的。世界范围来讲，最普遍的肝损伤原因是首先感染肝脏的病毒的感染，通常称作肝炎病毒。要求血清学和核酸为基础的检测来证明暴露于这些病毒下和这些病毒的存在，并也被用来监控感染个体的治疗。大量其他疾病也可以引起肝损伤，尤其自身免疫紊乱者和先天性或获得性代谢紊乱。实验室检测对这些其他疾病的识别是关键性的，尤其在缺少病毒感染证据的病人。最后，暴露于酒精和其他药物能一起肝损伤；临床信息是识别这些潜在肝脏损害原因的最可靠的方法。
本专著中基于相关的已经发表的信息提出专门建议。用美国肝病研究协会（AASLD）的实践指南委员会采取的评分标准来赋予那些支持每个建议的科学数据力量特征化，总结在表1。
表1. 反映建议依赖（罗马数字）的及支持指南（字母）的证据的AASLD策略 |
I |
来自多重良好设计的随机对照临床实验的证据，每个证据涉及大量病人，足以用来统计 |
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II |
来自至少一个大型良好设计、队列或病例对照分析研究、良好设计的汇总分析的随机或非随机临床实验 |
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III |
基于临床经验、描述性研究、专家委员会报告的证据 |
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IV |
未分级 |
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A |
存活益处 |
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B |
改善的诊断 |
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C |
生命质量的改善 |
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D |
改善的相关病理生理参数 |
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E |
医疗保健成本影响 |
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对每个建议来说，罗马数字I到IV描述了建议依赖的证据质量，大写字母A到E描述了建议的意义。由于这些指南的分类，建议中只有分类B和E。
第I部分
肝功能和损伤的实验室检测执行指南
临床工作者用实验室检测对肝脏疾病病人进行诊断、监控和预后。大量事实（主要预分析和分析的）影响检测结果准确度。任何检测的特征是偏斜和不精确的。偏斜主要是分析的特征，在这里面报道结果与实际值不符。不精确或说缺少重复性是由于生理等和分析的因素。在基础状态下，检测结果在个体的变动是由于随机和可以预报的变异；这叫做个体内部差异。差异程度可以在某些条件下增加，例如摄食、时间、运动、急性疾病或其他应激形式。一般说来，对许多检测来说，从一个人到下一个人也有显著差异，这叫做个体之间差异。个体内部差异、个体之间差异和差异的分析原因作为个体健康状态变化的指示，在解释实验室检测结果时必须被考虑到。
性能规范作为实验室一个关于分析差异的程度的指导，这个指导能让临床医师准确的决定个体的生理状态。性能规范能用不同方法建立，包括（按照重要性降序排列）医疗转归研究、生物学变异数据、临床医师或专业协会的观点、或来自熟练检测或政府指令的数据（5）。规范目标应该详细说明可以接受的不精确性、偏移度和总误差（偏移+1.65*不精密性）。当目标源于生物学数据，不精确性目标少于检测的个体内差异的一半，同时偏移度目标少于平均个体内差异（cvI）和平均个体间差异（cvg）的四分之一，计算式（cvI 2+cvg2）1/2（6）。表2 总结了在性能规范方面的出版数据和肝脏相关检测的实验室内不精确性。
表2. 肝脏检测精确度的性能规范（百分比） |
来源 |
类型 |
ALT |
AST |
ALP |
GGT |
白蛋白 |
胆红素 |
性能规范 |
化学发光法免疫分析法 |
委任 |
TE 20 |
TE 20 |
TE 30 |
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TE 10 |
TE 20 or 0.4 mg/dL |
欧洲(7) |
生物学差异 |
I 13.6 B 13.6 TE 36 |
I 7.2 B 6.2 TE 18 |
I 3.4 B 6.4 TE 12 |
N/S |
I 1.4 B 1.1 TE 3.4 |
I 11.3 B 9.8 TE 28 |
Ricos (8) |
生物学差异 |
I 12.2 B 12.2 TE 32 |
I 6.0 B 5.4 TE 15 |
I 3.2 B 6.4 TE 12 |
I 6.9 B 10.8 TE 22 |
I 1.6 B 1.3 TE 3.9 |
I 12.8 B 10 TE 31 |
Skendzel (9) |
临床医师观点 |
N/S |
TE 26 |
N/S |
N/S |
N/S |
TE 23 |
在实验室精密度内 (百分比) |
Lott (10) |
熟练检测 |
8 |
9 |
5 |
6 |
N/S |
N/S |
主观症状回顾 (11) |
熟练检测 |
N/S |
N/S |
N/S |
N/S |
4.4 |
8.9 |
TE –总误差; I – 不精密性; B – 偏移; N/S – 不特异 |
参考区间
为了确定疾病存在的可能性，将检测结果与来自健康个体的数值相比；这种结果的范围定义为参考区间，同时，区间的高端和低端分别定义为区间上限和区间下限。绝大多数实验室为绝大多数实验室检测发表单个参考区间，确定为从健康人获得的结果中间的95%。在很多病例中，有能影响检测结果的可识别因素，这些检测结果未能指明疾病存在，尤其当使用单一参考区间时。对列出来的每一个化学实验室检测来说，影响结果的因素在表格和图表中都有总结。
对某些检测来说，参考区间是被健康转归确定的；包含目前应用的为胆固醇和禁食葡萄糖设立的参考区间样本。基于转归的参考区间的使用也要求实验室之间一个较高程度的测量标准，来确定来自所有拥有相似参考区间上限关系的实验室。虽然来自输血后感染传播可能性研究的数据指出，基于参考区间上限的转归可能适用于ALT，但是实验室之间没有足够的ALT测量标准用来允许当时这样一个方法的使用。没有提供给肝炎损伤和功能检测的基于转归的参考区间数据。
转氨酶
天冬氨酸转氨酶（AST，也有时定义为SGOT）和丙氨酸转换酶（ALT，也有时定义为SGPT）广泛存在于全身细胞。AST主要在心脏、肝脏、骨骼肌和肾脏被发现，而ALT主要在肝脏和肾脏被发现，而心脏和骨骼肌中含量较少。AST 和ALT在肝脏中的活性分别是血清中的7000到3000倍(12)。. ALT只存在于细胞质中；而AST存在于所有细胞线粒体和细胞质中（13）。 总AST半衰期是17 ± 5 小时，而ALT的半衰期是 47 ± 10小时（14）。线粒体AST半衰期平均是87小时（15）。在成人，男性AST和ALT活性显著高于女性，并且参考区间随年龄不同而不同（图1，图2）。
图1 年龄和性别对ALT参考区间上限的效应。25到35 岁男性的参考区间上限为10相对值单位。ALT 参考区间上限从儿童期到40岁一直增加，40岁比25岁者高出近10%。40岁后ALT参考区间上限出现男性显著于女性的下降。数据来自参考文献16。
图2 . 年龄和性别对AST参考区间上限的效应。25到35 岁男性的参考区间上限为10相对值单位。AST 参考区间上限从儿童期到年轻成年人一直增加，但是在60岁之前的成年人这个变化相对较小。在除了儿童期和老年期的所有年龄期，AST参考区间上限在男性比女性大约高出25-30% 。数据来自参考文献16。
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