美国内科医师学会指南：减少非胸心外科手术患者围手术期肺部并发症的风险评估和策略
|
Amir Qaseem, 医学博士，博士，医院院长管理硕士；Vincenza Snow, 医学博士；Nick Fitterman, 医学博士；E. Rodney Hornbake, 医学博士；Valerie A. Lawrence,医学博士；Gerald W. Smetana, 医学博士；Kevin Weiss, 医学博士，公共卫生硕士；Douglas K. Owens, 医学博士，MS, 美国内科医师学会临床疗效评估小组。
围手术期肺部并发症对非胸心外科手术患者来说是一个重要的风险。术后肺部并发症与心脏并发症同样普遍存在，导致的发病率、死亡率和住院时间也相似。与心脏并发症相比，肺部并发症更能预测手术后的长期发病率。该指南旨在为临床医师提供指导，指导内容是非胸心外科手术前，围手术期肺部风险的临床和实验预测。该指南同时也评估减少围手术期肺部并发症的策略，重点集中在肺膨胀不全、肺炎和呼吸衰竭上。该指南的目标人群是内科通科医生或其他参与病人围手术期治疗的临床医师，目标患者人群是施行非胸心外科手术的所有成人患者。
内科学年鉴，2006；144：575-580。著者简历见文末。
建议
建议1：为了更好的接受术前和术后的干预治疗，减少肺部并发症的风险，行非胸心外科手术的所有患者应该进行以下重要风险因素的评估：慢性阻塞性肺病、60岁以上的患者、美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级或以上、功能依赖和充血性心力衰竭。
以下为术后肺部并发症的非重要风险因素：肥胖、轻微或中度哮喘。
建议2：进行以下操作的患者发生术后肺部并发症的风险较高，应该进行其他伴随的风险因素评估，并接受术前和术后的干预治疗以减少肺部并发症发生的风险。这类患者包括：长时间手术（﹥3小时）、腹外科、胸外科、神经外科、头颈外科、血管外科、主动脉瘤修复术、急救外科和全身麻醉。
建议３：低血清白蛋白水平（﹤３５克／升）极大地增加了术后肺部并发症的风险，临床上疑似血白蛋白减少的患者应进行该项检查。有一项或更多项围手术期肺部并发症风险的患者也应该考虑做检查。
建议４：为了减少术后肺部并发症的发生，术前评价结果为高风险的所有患者应该接受以下术后操作：1）深呼吸练习或刺激性肺活量测定法；2）胃管的选择性使用（作为术后恶心、呕吐、口服不耐受、腹胀的需要）
建议5：术前肺活量测定法和胸部X线摄影术不能被经常用于预测术后肺部并发症的风险。
术前肺功能测试或胸部X线摄影术可能适用于慢性阻塞性肺病的早期诊断或哮喘患者。
建议6：以下操作不能被单独用于减少术后肺部并发症的风险：1）右心导管插入术；2）完全肠胃外营养或完全肠内营养（营养不良或血清白蛋白水平低的患者）。
绪言
术后肺部并发症在外科手术和麻醉的风险中起着重要作用。最重要且病态的术后肺部并发症是肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭和潜在肺部疾病的恶化。临床医师对心脏并发症的重要性和风险因素很重视，但关心病人围手术期的临床医师也会惊讶的发现，与心脏并发症相比，术后肺部并发症也同样普遍存在，导致的发病率、死亡率和住院时间也相类似（1-5），此外，特别是在老年患者中，肺部并发症更能预测手术后的长期发病率（6）。
该指南建立在Smetana和他的同事（7）以及Lawrence和他的同事（8）共同准备的两套系统评价（SR）基础之上。美国内科医师学会（ACP）把该指南发展为：1）指导医师对非胸心外科手术前的围手术期肺部风险的临床和实验预测；2）评价减少术后肺部并发症风险策略的功效。免疫抑制力研究排除了HIV感染（比如器官移植），术后静脉血栓栓塞的风险因素也被排除在该评价之外。目标人群是内科通科医生或其他参与病人围手术期治疗的临床医师。该指南应用于非心肺外科的成人患者。此项研究中的围手术期为手术前2--3个月到术后3个月。对该方法更深入的讨论和背景文件的选择、淘汰标准是有效的（7，8）。该论文中，患者和操作相关的风险因素均分开讨论。
患者相关风险因素
潜在的患者相关风险因素分以下几种类型：年龄、慢性肺病、抽烟、充血性心力衰竭、功能依赖、美国麻醉医师协会（ASA）分类、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感官受损、胸部检查发现异常、喝酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。
年龄
证据审查发现，即使共病情形经过调整，高龄仍是术后肺部并发症的重要预测指标。十项多变量研究表明，年龄是重要的风险预测指标，也是确认风险的第二常用因素。与年龄较轻的患者（60岁以下）相比，60到69岁患者的风险比为2.09（95%，CI，1.70至2.58），70到79岁患者为3.04（CI，2.11至4.39）。
慢性肺病
在报告多变量分析的研究中，慢性阻塞性肺病是术后肺部并发症的头号确认风险因素（风险比，1.79，[CI，1.44至2.22]）。对于因神经肌病或胸壁畸形（如脊柱后侧突）造成的慢性阻塞性肺病或限制性生理特性的患者，目前还没有合格的研究能确定该慢性肺病会增加术后肺部并发症的风险。虽然临床医师可能会因术后肺部并发症有增加的风险而严格限制这些病人，但文献资料并不支持该组中对大量风险的评估。
抽烟
混合数据暗示了吸烟者发生术后肺部并发症的风险稍有增加。抽烟者的风险比为1.26（CI，1.01至1.56）。在非急救外科准备期尽早的评估吸烟的历史和戒烟干预的耐受性是很重要的。
充血性心力衰竭
很好的证据证实了充血性心力衰竭是发生术后肺部并发症很重要的风险因素（风险比，2.93，[CI，1.02至8.43]）。
功能依赖
证据审查表明，功能依赖是术后肺部并发症重要的预测指标。完全依赖是指无法进行任何的日常活动，部分依赖则是指需要借助器械或工具，或者其他人的帮助来维持日常生活。完全依赖的风险比是2.51（CI，1.99至3.15），部分依赖的风险比是1.65（CI，1.36至2.01）。
|
