内窥镜检查实践指南由美国胃肠内窥镜检查协会通过相关主题的文献搜索，使用循证法发展而成，每一研究都对方法及结果评述，强调临床对照试验，信息也来自其它研究设计及临床报道。同时考虑到数据缺少专家的意见，在适当的时候，指南会交给其它的专门机构评审。当新信息可取时，指南也随之修正。
这个指南会对所有使用胃肠内镜程序的人适用，不管他的专业是什么，也不管他为哪个机构服务。实践指南是内窥镜实践的总的内容，指南自然不会包含所有的临床表现，但必定针对适当的病人个体。临床的实践会证明这一系列的动作过程与这些建议会有偏差。

　　引言

　　ERCP1968 1年首先报道，不久就认为是评价胆道及胰腺疾病的安全而直接的技术。随着内窥镜下括约肌切开术1974 2,3年的引入，胰胆管内窥镜检查随之发展起来。ERCP现在广泛运用。
ERCP基本上是唯一的从治疗过程发展而来的诊断程序。其它的显像技术，如超声波检查法、计算机断层显像（CT）、核磁共振、超声内镜检查及术中胆管造影术提供的诊断信息允许病人选择使用治疗性ERCP 4。ERCP并不是不明原因的腹部疼痛在缺乏其它客观结果的情况下的评价指征 5,6。对于胆源性疼痛的病人，在没有任何体征及实验室异常的情况下，用ERCP进行胆道测压仍有争议。
ERCP常使用于门诊病人，对病人静脉注射镇静、止痛。内镜师进行ERCP必须经过适当的训练，具备一定的专业知识 4。虽然很少有数据评价操作者在进行ERCP时的技能。进行深度总胆管套管插入术并非就能常规完成，操纵者至少得完成200例ERCP 4 。内镜师必须具备并胜任在ERCP时进行介入性治疗 7。
凝血过程的检查并非是常规指征，但是特点病人必须得考虑到，如对于有凝血阻碍病史及长时间胆汁郁积的病人 8，如果进行括约肌切开术，凝血阻碍必须纠正。在怀疑有胆道阻塞的病人，如，胰腺假囊肿及胆瘘，需抗生素预防 9 。

胆管疾病

　　在胆总管结石及狭窄的胆管梗阻性黄疸病人的处理中ERCP尤其有用。能成功减轻梗阻状况的内窥镜胆管造影术在技术上得必须适用于90％的病人 4 。ERCP胆管窥镜检查经常使用，其对胆管结石的处理及评估可疑的恶性肿瘤中可能有用 10。

胆总管结石

　　胆道阻塞最常见的来源是胆总管结石。这些病人常有胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎及胰腺炎。ERCP对检测胆总管结石的敏感性及特异性超过95%；小结石有时也会查不到 4。造影剂注射及早期放射显像有助于检测结石，这样可避免胆管过度充盈或将结石推进肝内胆管。注射导管内偶然滴入气泡可导致结石误诊。如果腹腔镜胆囊切除术时发现总胆管结石不能移动，可在术后进行ERCP及结石摘除术 11。当发生持续性黄疸、肝酶升高、持续性或恶化性胰腺炎或胆管炎可进行术前ERCP 4。

　　ERCP进行胆汁减压是治疗急性胆管炎的一个方法。对于严重胆石性胰腺炎及怀疑有胆道梗阻的病人也具备接受急性ERCP的 指征。

胆总管结石的治疗

　　内窥镜括约肌切开术及结石摘除术成功率超过90%，并发症发生率为5%，专家进行的死亡率少于1% 12。这些结果与大多数手术进行比较是有利的，已废用的初级胆管套管插入术，十二指肠乳头切开术，以及经皮/内窥镜探查术中，它们的并发症发生率比标准的结石摘除术要高的多，这些反应了技术上的困难 13。选择性括约肌切开术是对括约肌球形扩张（球形括约肌成形术），对于胆总管结石的特殊病人（如潜在凝血功能紊乱，ERCP后胰腺炎高危险性），除括约肌切开术的另一选择 14，15。
结石移出常使用Fogarty-type balloons，金属丝网篮。有时，大而结实的石头很难移出，使用机械碎石器可使大结石碎裂 16，如果结石不能成功移出，可使用支架或是a nasobiliary drain进行胆汁减压。
内镜治疗（括约肌切开术或结石摘除），对于存在comorbid症状（能增加病人手术的危险性）的病人这也许是除胆囊摘除外的最好选择。对于留有胆囊的病人，胆道症状复发两次以上是很常见的 17。一些研究认为，五年内因严重胆道并发症导致胆囊摘除的危险率为10%-15% 4,18。

恶性及良性胆道狭窄

　　ERCP在分析及治疗恶性胆道阻塞中很有用。“截断”出现，代替光滑的狭窄管壁，可表明病理有可能为恶性（虽然“截断”可在正常奥狄氏括约肌处出现）。细针抽吸及活组织检查会得到永久的组织学诊断，但其敏感率不高于62% 19,20。
ERCP的指征为良性胆管狭窄的评估及治疗，先天性胆管畸形，手术后并发症，也可运用于肝移植后胆道阻塞的诊断 21,22。内窥镜括约肌切开术可诊断胆总管囊肿及先天性胆总管囊肿引起的胆管炎及胰腺炎，胆总管十二脂肠吻合术的综合征。

狭窄的扩张术

　　良性胆管狭窄可通过导丝引导的带刻度导管而扩张，良性狭窄内窥镜的扩张指征包括手术后狭窄，硬化性胆管炎显著狭窄，慢性胰腺炎及胆总管小肠吻合术后的吻合口收缩 23。在使用单个或多个内窥镜修复术后，支架置入是为了使初始扩张后保持扩张 20,24。内镜扩张及支架置入可在良性继发性狭窄到慢性胰腺炎中，延长导管开放 23。
虽然对于良性继发性狭窄及慢性胰腺炎的病人中这一技术早期结果比较令人鼓舞，但是其长期结果成功率却低至10% 26,27。在对成功的病例一年后的大规模调查结果表明，胰头钙化的病人组其成功率更低，为7.7% 27。多个支架置入扩张胆管以治疗慢性胰腺炎引起的胆管狭窄病人可存活，但也有很少的因胆脓毒症而死亡的病例 28。而且，胆管狭窄经支架成功扩张的病人在支架移去之后的再狭窄率高至17% 29。在一段时间后（超过14月）多个支架每3月换一次，比单支架治疗慢性胰腺炎引起的胆管狭窄更有效 30。
初级胆管硬化（PSC）的病人其胆管狭窄对内窥镜治疗的效果好，或者是用球囊扩张，或者是内镜下支架置入。关于这一主题有效数据认为球囊扩张是有效的，使用支架治疗狭窄其并发症及胆管炎的危险性增加 31。内镜治疗狭窄认为对PSC的病人是有益的，一项研究表明它能改进生存率 32。虽然内镜治疗PSC没有表明能延迟肝移植或者能早期发现胆管癌。ERCP获得的胆管造影图片表明其对预后有价值 33。在显著狭窄的PSC病人中可用内镜结合活组织检查评价恶性程度。
考虑到手术后良性的胆管狭窄，球囊扩张及支架置入治疗的结果令人鼓舞，但决不是最佳，病例的临床成功率从55% - 88% 34。肝移植后内镜治疗胆管狭窄的结果同样也可变，其成功率为91％－100%，而一些调查认为术后狭窄的早期成功率只有42%，晚期成功率为8% 35-37。

支架

　　内窥镜下放置胆管支架在良恶性胆管狭窄、术后胆管损伤或胆瘘中发挥重要作用 23,38，内窥镜下支架置入可有效缓解恶性疾病及明显胆道梗塞病人的症状，不仅可作为术前暂时措施，也可作为长期缓解症状。恶性狭窄的扩张在支架置入前有时也有必要。
当胰腺癌病人因急性胆管炎，严重瘙痒手术延迟时，其狭窄的术前胆道减压受限 39。大口聚乙烯支架最常使用。胰腺癌、壶腹部癌及胆总管远端癌的远端狭窄时，专家放置支架，手术成功率可达90％。近端梗阻病灶，成功率低，胆汁引流不完全，早期胆管炎的发生率更高 40。这样的肿瘤需左右肝管支架放置以充分引流，造影剂显像对肝门部肿块的直接单侧引流可减少胆管炎的发生率 41,42。随即实验证明，单个可扩张的金属支架比多个聚乙烯支架狭窄开放时间长，对于不能手术的恶性狭窄的病人更有效 38。可扩张的金属支架对预后好，无转移及多聚乙烯支架置入后早期狭窄的病人效果尤其显著 38。内窥镜下支架置入对手术后胆管狭窄及胆瘘的治疗有效，对胰腺炎继发的良性狭窄 25或硬化性胆管炎也有效 43，术后狭窄内窥镜下支架置入后扩张胆道其成功率为80%-90% 23,24。
胆囊管、胆总管的胆瘘在内窥镜下支架置入、有或无括约肌切开术引流的胆管减压中效果好 44-46。支架通常放置四至六周，在更大的胆管损伤中支架放置的时间需更长 47。这一原则也适用于肝切除术后的胆瘘中 48，胆汁瘤相关的经皮穿刺引流术也适用 47。内窥镜下胆瘘封闭术的成功率取决于胆瘘的大小及部位，常为80%-100% 23。

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