概述
自从1996年美国胸科学会（ATS）最初颁布了院内获得性肺炎诊治指南，近年不断出现的新进展为医院获得性肺炎（HAP）提供了新的循证指南，HAP包括健康护理相关肺炎（HCAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）。这一美国胸科学会（ATS） 和美国感染病学会（IDSA）共同制订的新指南将重点聚焦在HAP的流行病学、成人细菌性肺炎的病原学，以及感染的可变危险因素。此外，该指南回顾了HAP的微生物学，尤其是多重耐药（MDR）病原菌，如铜绿假单胞菌，不动杆菌属，甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。指南中讨论了诊断中的争议问题，强调初始下呼吸道标本应结合临床和细菌学途径，使用“定量”或“半定量”方法进行细菌学培养以指导抗生素治疗。我们建议给未分类的肺炎进行诊断治疗评价。这个新指南是强调VAP带来的问题的循证资料，因为现在有关未接受气管插管的HAP患者和HCAP的数据实在太少了。此资料显示，未接受气管插管和机械通气治疗的患者应和VAP患者一样，确定会导致特殊病原感染的危险因素。
该循证指南处理HAP，VAP和HCAP的主要目的主要是强调给予早期、剂量充分的抗生素治疗，并根据细菌培养和患者的临床反应，缩短疗程。指南指出，细菌在不同医院不同时段具有变异性，因此建议不同的医院结合本院的检查数据采取相应的处理方案。初始的，经验性抗生素治疗法则适合两类患者：一类早发或无MDR病原菌危险因素的HAP、VAP、HCAP，无需广谱抗生素治疗；另一类晚发肺炎，或有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP、HCAP，应该用针对MDR的广谱抗生素治疗。
以下列出新循证指南的要点和原则：

1. HCAP列入到HAP和VAP的范畴中，HCAP患者需要用针对多重耐药（MDR）病原体的抗菌药物治疗。
2. 所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作细菌培养，但也不应延误危重患者的初始治疗。
3. “半定量”或“定量”细菌培养，结果对HAP患者的诊治都有价值。
4. 下呼吸道分泌物可以通过纤维支气管镜或非支气管镜的方法获得，可用定量或半定量细菌培养。
5. 定量培养能够提高HAP诊断的特异性，减少误诊带来的不良后果，选择特异性定量技术需要有一定的专业知识和经验为基础。
6. 在过去72小时内未改变抗生素的情况下，下呼吸道分泌物培养阴性的患者，可停止抗生素治疗。
7. 给予早期、合适、广谱、足量的抗生素治疗，这样可以获得理想的抗菌效果。
8. 在经验性治疗时应选用患者近期使用的不同种类的抗生素。
9. 在HAP治疗中，采用联合用药治疗特殊病原菌时应谨慎，如应用β-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（5天）联合氨基糖苷类抗生素治疗。
10. 利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明，利奈唑胺治疗甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌引起的VAP效果更佳。
11. 对碳青霉烯抵抗的不动杆菌属引起的VAP，可采用多粘菌素E治疗。
12. 在治疗MDR病原菌引起的VAP时，可用雾化吸入抗生素作为辅助治疗。

引言
和所有的指南一样，这部新指南罗列了大量的证据，仍需证实它对HAP、VAP、HCAP患者的影响。此外，该指南指出了尚未完善的知识领域，为今后的研究指明方向。
尽管抗菌治疗得以增进，照顾模式得以改善，预防措施得以扩大，医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、健康护理相关肺炎（HCAP）仍然是发病和死亡的主要原因（1-5）。HAP的定义是指无气管插管入院后48 h 或以上发生的肺炎（1，3）。严重的VAP能在病室或重症监护病房（ICU）里得到处理。VAP的定义是气管插管后48～72 h以上发生的肺炎，一些严重HAP需要气管插管治疗者与VAP的处理相同。HCAP患者是指在90天内因急性感染曾住院2天或以上；居住在护理院或长期需要医疗看护的机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30天内有感染伤口的治疗；住过一家医院或进行过透析治疗（3，4，6）。尽管这些资料着重于HAP和VAP，多数原则与HCAP相互交叉重叠。因为现在的数据多数收集于VAP患者，且非插管患者的病原学资料准确性较低，因此我们多数信息来源于这些VAP患者，但是这些足以推及HAP，并强调了特定病原体感染的危险因素。
这篇指南是美国胸科学会1996年颁布的HAP指南的更新。其中的原则和推荐由美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）组成的委员会成员在大量数据的基础上共同重新修订而成。该委员会由肺、危重护理和感染性疾病专家组成，分别针对HAP、VAP、HCAP进行临床和科研方面的研究。委员会对流行病学、病原学、细菌学、诊断学及抗菌治疗所有方面进行考查。治疗要点着重在抗生素的选择和患者的分层方面；另外，该指南未讨论肺炎的非抗生素治疗，不过此类信息在其他文章中可以找到（7）。资料中关于降低肺炎发生的要点非常有限，避免与疾病控制预防中心（CDC）和医院感染控制实践咨询委员会（HICPAC）颁布的，内容更为广泛的“健康护理相关肺炎的预防”相重复。
我们颁布该资料的目的是对有免疫力的感染HAP、VAP、HCAP的成年患者提供评价和措施，我们排除了免疫抑制的患者，如HIV感染，恶性血液病，化疗引起的中性粒细胞减少症，器官移植等。最初ATS/IDSA指南委员会成员指出，最近，很多患有HAP、VAP、HCAP的患者有多重耐药（MDR）病原菌感染，威胁初始经验性抗生素治疗。同时众多研究指出，过多的使用抗生素是导致抗药病原菌频繁增长的主要原因。处理HAP、VAP、HCAP有四个主要原则：

1. 避免HAP、VAP、HCAP不治疗或治疗不当，因为一旦初始、快速、合适、充足的治疗失败，死亡率相应增加。
2. 认识到细菌从一个医院到另一个医院，在医院特殊的区域，从一个时段到另一个时段都会有差异性，变异性，因此在各医院要选用合适的治疗方案。
3. 通过精确的诊断，根据下呼吸道分泌物培养指标的下降减少用药量，根据最小反应时间采取短期治疗，以避免过量使用抗生素。
4. 针对可变危险因素提供预防措施。

　　颁布ATS/IDSA指南是为疑染HAP、VAP、HCAP的患者早期治疗提供的。治疗的算法建立在常见病原菌预期的抗微生物易感性的基础上，有了治疗方案，就能够开始充足的抗生素治疗。　　该指南并不意味着代替临床判断，但给患者的治疗提供了结构性框架。临床患者个体的情况相当复杂，一个信息全面、知识丰富的医生所作的判断对临床最佳治疗是必不可少的。随着更多的实验室、临床数据的出现，治疗常常需要改进或者更改。同时，我们也意识到，该指南会随着时间改变，现在的推荐也会随着新信息的出现而更新。

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