前言
　　这些建议是由数据作为支持的。基于以下几点：（1）medline数据库最近收入的有关此主题的正式述评及分析结论，（2）美国内科医师学院健康评定及实践指导手册，（3）指导方针，包括AASLD关于发展及临床实用指南以及AGA实践指南，（4）作者在其特定主题的经历。
本文所提供建议是有助于医生对ALF的诊断、治疗以及预防。与标准方案不同，推荐建议有相当的灵活性，具体到每个病例都要灵活运用。一些特殊的建议基于已发表的相关文献。由于本文主题所包含的资料更多以专家意见为主而非随机对照实验的结论，本文实际上更倾向于是专论意见书，而不应过分强调或肯定为实践指南。然而推荐意见旨在促进对ALF患者能够得到及时准确的诊治，作者对推荐意见的每一项证据都进行了证据分级的分析，其证据分级与AASLD实践指导委员会在实践指南全文中所采用的证据分级一致，并得到AASLD的认可。
表1　建议的证据质量分级

引言
急性肝功能衰竭是一个罕见的疾病，是肝功能迅速恶化致正常个体出现神智异常以及凝血障碍。美国每年大约有2000多病例。导致急性肝功能衰竭的主要原因包括：药物性的肝损伤、病毒性肝炎、自身免疫性肝病以及休克或是灌注不足；约20％的病例病因不清。急性肝损伤通常发生于年轻人，具有较高的发病率以及死亡率。在有肝移植手术前，大多数的研究表明急性肝衰竭的存活率低于15％。当前，肝移植后的整个短期生存率超过65％。由于急性肝衰竭病例较少，很难进行深入研究及随机对照试验。因此针对ALF的标准化重症监护方案还没有确定。

定义
ALF 最广泛认可的定义是指:预先不存在肝硬化的患者,在发病26 周内出现凝血异常( INR ≥1. 5) 和不同程度意识改变(肝性脑病)。肝豆状核变性、垂直获得性HBV 或自身免疫性肝炎患者尽管存在肝硬化的可能,如发病< 26 周,仍可纳入ALF范畴。其他曾用于描述ALF的名词包括爆发性肝功能衰竭、爆发型肝炎或坏死。急性肝衰竭（ALF）是一个较好的更全面的术语，它应该包括所有的持续时间少于26周的肝衰竭。而过去超急性（＜7日）、急性（7～21日）和亚急性（＞21日但<26周）等用于区分病程长短的名词并无特殊帮助，因为这种分类方法并不比病因分类具有更好的预后判断价值。例如，超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的。

诊断和最初的评估
所有临床表现或实验室指标表现为中至重度急性肝炎患者，应立即检查凝血酶原时间以及详细评估意识状态的细微变化。一旦出现凝血酶原时间延长4～6s 或以上( INR ≥1. 5) 并伴随意识状态改变，ALF诊断成立应立即收住院治疗。由于病情发展迅速，伴随每小时神智改变加重，尽早转入重症监护病房（ICU）有利于ALF的诊断。
病史采集必须仔细追问暴露于病毒感染及服用药物或毒物的可能性。如患者已出现严重脑病，病史可能完全由家属提供或病史没法采集。在这样的情况下，有限的病史是有用的， 特别是可能的药物或毒物摄入史。体格检查必须包括仔细评估和鉴定患者的精神状态以及寻找慢性肝病的体征。黄疸很常见但通常不立即出现，有的患者可伴有右上腹触痛，触摸不到肝脏或叩诊肝脏浊音界减小可能预示着由于大块肝坏死引起的肝脏容积减小。病毒性肝炎早期或伴有大量渗出，充血性心衰或是急性巴德－基亚里综合征患者，肝脏可能肿大。ALF患者应该缺乏肝硬化的病史和体征，若存在肝硬化病史和体征多提示存在潜在慢性肝病，其处理与ALF有显著差异。另外，文下所提到的预后标准不适用于慢性肝病急性发作的患者。
最初实验室检查必须全面以便于评估ALF的病因学及严重度（表2）。除凝血参数外，早期检查必须包括生化常规（特别是血糖，患者可能出现低血糖且需校正），动脉血气分析，全血细胞计数，血型鉴定，对乙酰氨基酚浓度及其他药物和毒物筛选，病毒性肝炎血清学检查（特别是A和B），肝豆状核变形筛查，自身抗体（抗核和抗平滑肌抗体）和女性妊娠试验。血氨水平（最好是动脉血）的测定对脑病诊断具有一定帮助。当怀疑为自身免疫性肝炎、转移性肝病、淋巴瘤或单纯疱疹性肝病，出现凝血紊乱，通常经颈静脉行肝活检。评估病情的同时应作以下决定：是否要求患者转入ICU，是否转入肝移植中心以及（已在肝移植中心）何时列入等待肝移植名单。如患者在没有肝移植病区的医疗单位，ALF病程有快速恶化的可能，需尽早与肝移植中心咨询。一些特殊预后指标可能尽早进行肝移植的必要性。如患者有明确由对乙酰氨基酚引起的ALF，动脉血pH<7.3，需立即考虑转入肝移植中心并列入移植名单。

患者有意识障碍变化一般要求收住入ICU。I 或 II肝性脑病（表2）的患者病情可能恶化快速，需一开始就为这些患者制定转入肝移植中心的计划。一旦发展至III 或 IV度脑病，病人转运风险增加甚至无法转运，所以早期转运病人很重要。移植评估也应尽早早开始，迅速制定治疗计划对于危重患者非常必要。有关肝脏移植的社会和经济因素也不可避免，告知ALF患者家属或血缘最近的亲属有关疾病预后凶险性及共同参与决策制定过程也是非常重要的。
表2 最初实验室检查

*考虑潜在感染的可能
　　#考虑有肝豆状核变性（如：有少于40年的病史患者缺乏致ALF的明显因素）；这种病例尿酸水平和胆红素与碱性磷酸酶的比率也可能有益
提示肝移植的可能性
§如临床表现提示
建议

• ALF 患者应密切观察,最好住院收入ICU(III)。
• 在评估过程的早期就应与移植中心联系并计划转送合适的ALF患者(III)。
• 明确ALF病因可作进一步处理的依据(III)。

确定病因及特异性治疗
ALF的病因是最好的预后指征之一，以及可以提示特殊治疗。

中毒
　　对乙酰氨基酚肝中毒有明显的大量摄入病史，或是因自杀大剂量摄入或是为了止痛不注意而过量服用。该药物中毒与计量有关，导致ALF的最大摄入量为10gm/天。但是，也有少数人摄入3-4gm/天会出现严重肝脏损伤。对乙酰氨基酚中毒患者转氨酶明显增高可以见到，血清转氨酶浓度大于3,500 IU/L与对乙酰氨基酚中毒具有明显相关性，在缺乏病史的情况下也应考虑该病因。由于对乙酰氨基酚是引起ALF的首要原因（至少在美国和欧洲），有有效的解毒药能减少ALF患者体内的对乙酰氨基酚水平。对乙酰氨基酚水平低或缺乏不能排除该药中毒，原因可能为摄入时间较长，特别是几天前不小心和或摄入过高计量的该药物。如在几小时内发现发生或怀疑有对乙酰氨基酚的过量摄入，可以用活性碳胃肠灌洗排毒，在摄入后一小时以内是最有效的，3－4小时后使用可能有效。在给予N-乙酰半胱氨酸前实施活性碳灌洗（标准用法为1g/kg口服，乳剂）不会降低该药的作用。N-乙酰半胱氨酸（NAC）是对乙酰氨基酚中毒的解毒剂，大量对照性试验证实该药是有效的并且是安全的。乙酰氨基酚中毒标准列线图可能有益于决定肝损伤的相关严重程度，但是不能排除随服药时间延长增倍剂量和饮酒者或肥胖病人对药物代谢改变的影响。考虑这些因素，对于疑似或可能因乙酰氨基酚过量的所有ALF病例推荐给予NAC治疗 。NAC治疗必须尽早给予，服用对乙酰氨基酚超过48小时或更长时间后使用NAC仍然有效。NAC口服用药（140mg/kg 5%的溶液口服或鼻胃管给予，以后每4小时70mg/kg共17个分剂口服）以及几乎无副作用（偶有恶心、呕吐、荨麻疹或支气管痉挛）。ALF患者如伴有活动性胃肠道出血或中度昏迷，应避免口服用药，NAC可经静脉给药（首次给予150mg/kg加在5％葡萄糖静滴15min以上，以后4h以50mg/kg维持，接着16h内给予以100mg/kg）。一旦发生过敏反应，立即停药，对于支气管痉挛患者给予抗组胺以及肾上腺素治疗。

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