AASLD指南：肝移植患者的评估
Karen F. Murray and Robert L. Cathers, Jr.
|
导言：
这些介绍提供了有效的数据支持的方法。它们基于以下方面：（1）正式的随访和最近出版的关于这个主题的世界文献的研究分析（医学检索）。（2）美国大学医学手册关于健康行为的评估和有计划的实践指导方针；（3） 方针政策，包括美国肝病学会对指导方针的运用和发展（4）在这个领域有经验的专家。
这些建议适用于内科医师，用来诊断、治疗以及预防。一般的治疗缺乏灵活性，相对于这样的缺乏灵活性的标准治疗而言，他们有意识的灵活运用。特殊的介绍基于发表的相关信息。
简介
肝移植对晚期肝病患者而言具有重要意义，同时也是许多因为各种各样的原因引起的急性或慢性肝衰竭病人最有效的治疗方法。在没有肝移植的时代，患有严重肝脏疾病的患者通常在数月至数年内死亡，随着肝移植的出现，这些患者有机会延长他们的寿命，并且生活质量较高。更重要的是近些年来肝移植的费用正在逐步下降。
许多肝移植患者使用一个死亡供者的肝脏。移植时，供者的肝脏被放置于合适的地方，直至肝脏移植过程的结束。但是，由于肝脏独特的解剖结构，供者的肝脏可以被分割，各个部分可以被移植到两个受者体内（分割肝脏的移植）。运用这项技术，一个成年人的左半肝可以移植给一个孩子，剩余的部分可以移植给一个成年人。在理想状态下，一个死亡供者的器官可以被分割并被移植入两个供者体内。同样的外科手术也可以用于活体供肝移植，从供者肝脏中提取一部分用于移植。用活体供者的左半肝脏移植给孩子已经被证实是个很好的方法。活体供者的肝移植把供者的肝右叶移植给成人，尽管在很多移植中心开展，但是供者的安全仍然是值得关注的问题。这些技术的术中并发症很多。但是，患者长期生存率和那些疾病差不多。
肝移植是个复杂的、耗时的手术，它需要重建肝动脉、门静脉、肝静脉，使其流入次级静脉。胆管的重造手术是通过将最接近捐献者的胆汁排泄管和接受者末梢的胆汁排泄管相连接的端端吻合的方法进行的，但是当接受者的胆汁排泄管出现病变时通常将捐献者的胆汁排泄管和受者的空肠相连接，这种方式叫ROUX-EN-Y LOOP，一些并发症可以在肝移植手术后被预见，它们是术前和外科手术并发症，免疫系统感染性紊乱以及各种医学药物紊乱。
在美国和欧洲所有进行过肝移植的病人都会根据广泛的数据库进行跟踪。这两个数据库是器官共享统一互连网（UNOS）和欧洲器官移植注册统一互连网。使用这些在数据库中的数据，计算机模型可以全国性的或者在个人中心准确定位器官分布以及跟踪死体和活体移植的效果。在美国肝移植手术在过去的20年里的快速增长改善了慢性肝病死亡率，但是仍然有许多包括肝移植的适应症和禁忌症，肝移植的最佳移植时机以及如何最适当的使用稀有供体的问题需要解决。
肝移植的适应症
肝移植适用于由任何原因引起的慢性和急性肝衰竭。表2总结了在儿童和成人中导致需要进行肝移植的主要情况。
什么时候将考虑进行肝移植手术
在考虑给病人进行可能的肝移植的第一步是决定进行手术的必要性。第二步是确认所有其它有效的治疗方法是否都已经试过。最后，与病人相适应的捐献者的肝必须通过肝移植中心的仔细检查。
决定进行肝移植手术的必要性
病人肝病史必须和进行肝移植手术后的存活时间做一个比较。临床的诊断工具广泛的测定慢性肝病病人的术前预测。这些病包括PBC和硬化胆管炎病人的特殊疾病指标，CTP分类，晚期肝病的预测模型以及肝硬化特殊并发症对病人术后存活的影响。
表1：对于推荐的论据等级
等级 定义
Ⅰ 随机对照试验
II-1 非随机对照试验
II-2 成组或病例对照分析研究
II-3 多时间段，大量非对照试验
III 权威专家的意见，描述性流行病学研究
MELD 最初是开发来用于对TIPS 病人进行短期术前预知评定。对接受过MELD治疗的病人来说，对他们的血清胆红素，凝血素时间的国际标准化率（INR），血清肌氨酸酐进行测定，这种方法可以预测进行肝移植的病人是否可以在三个月之内存活。使用MELD 法，病人被分配一个数值，数值的范围是6-40，这和是否可以在术后三个月内存活概率相对应，与之对应的存活概率从90%-70%。这种模型的研究结果证明了对慢性肝病病人手术后存活时间的预测是非常有效的。在美国MELD的改进模型用于对病人接受捐献者器官的优先顺序进行区分。这种改进的模型不仅可以对等待肝源的病人是否可以在短期内存活进行预测，而且可以预测术后死亡率。
一种和MELD 类似的模型出现用于对儿童晚期肝病进行预测。这种模型存在几种变量：年龄小于1岁的儿童，血清蛋白水平，血清胆红素，INR以及夭折率(低于这个年龄组平均数的２个标准差)。PELD 值越高儿童在不进行移植手术三个月内的存活率越低，这种模型只适用于预测等待接受肝移植手术的儿童的存活和死亡率。MELD和PELD 法的计算方法可在http://www.unos.org/resources/meldpeldcalculator.asp找到。
腹水，静脉曲张破裂出血，肝性脑病，自发性细菌性腹膜炎以及肝肾综合征同样对肝硬化病人有着重要的影响，患任一并发症的５年存活者中有２０％－５０％的机率会发展成代偿性肝硬化。对患者最不好的并发症就是自发性细菌性腹膜炎和急性肝肾综合征，半数以下的病人在感染了自发性细菌性腹膜炎后只能存活1年，而患有急性肝肾综合征病人半数会在2周内死亡。
没进行移植手术的存活率必须和进行手术后预测的存活率进行比较。在美国进行过肝移植后1，3，5年的存活率为88%，80%，75%。所以MELD值大于等于15的和CTP值大于等于7的患者在进行移植手术后的存活时间比术前有提高，这是因为移植手术必须经过几周甚至几个月的评估而且在接受死亡捐献者的器官病人必须等待一段时期。
建议
１．当肝硬化病人有肝功能异常（CTP>7 和MELD >10）或者出现一个主要的并发症（腹水，静脉曲张破裂出血或肝性脑病）时，就要考虑接受移植手术。(II-2)
２．当慢性肝病的儿童生长发育异常或有肝功能异常或门静脉高压症状就必须对他们进行移植手术。(II-2)
３．对Ⅰ型的肝肾综合征的病人必须加快肝移植手术的时间。(II-2)
开发可选择的疗法
由于肝移植手术必须使用长期的免疫抑制剂，所以他和其它许多可选择的治疗方法相比它具有高死亡率和长期发病率的特点，病人进行手术前必须对各种治疗选择。各种针对肝移植的疗法在特殊适应症详细说明。但是对严重的肝病患者来说这些疗法的效果还不确定。当对选择疗法的效果进行评估时，对移植手术进行评估就显的非常合理。这些案例包括对患有严重自身免疫性肝炎的病人进行免抑制剂的疗法，对患有严重肝豆状病变的病人进行螯合作用疗法，对患续发于慢性乙肝的失代偿性肝硬化采用抗滤过性病原体的疗法。
建议
- 对患慢性肝病的病人必须考虑用与疾病有关疗法的各种选择。
Ａ．当没有有效的替代疗法或者替代疗法都无效的时候必须考虑使用肝移植。
Ｂ．药物疗法的效果不明显时，就开始同时使用特殊疗法以及对准备肝移植患者开始进行述前评估(III)
决定对病人进行成功的肝移植手术
移植
当病人的病情到了必须进行肝移植而且其它可替代的疗法都不可行的时候，对移植手术的仔细评估就显的十分的重要。以下几点就是需要考虑的：
- 病人在进行移植手术时和手术后是否可以存活？
- 在手术成功后病人是否可以适应复杂的药物疗程？
- 病人是否存在其它的影响移植手术的并存疾病或者这次移植手术有没有起到应有的效果以及有没有正确的使用稀有的器官？
移植中心对接受器官移植者的评估
许多移植中心对进行肝移植手术的病人进行以下评估：
- 仔细询问病史和体格检查
- 进行包括心电图，肺功能，多巴酚丁胺负荷超声心动图检测，心脏导管插入术等有关于心肺功能的测试。
- 进行确定肝病原因和严重度的实验性研究。
- 肌氨酸酐清除。
E．进行实验性研究以确定乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV），ＥB病毒,细胞巨嗜病毒，以及HIV感染情况。
|
